腹腔冲洗量对胃癌患者腹腔脱落细胞检出率的

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第2期

胃癌腹膜种植转移占进展期胃癌的10%[1]，也是进展期胃癌根治术后最常见的复发原因，占总复发的33%~50%[2,3]。进展期胃癌患者术后有40%~50％发生腹膜转移，且多于2年内死亡。胃癌腹膜转移是影响胃癌预后的重要因素，有腹膜转移者5年生存率低于20%[4,5]。文献报道，脱落细胞学检查阳性是判断根治术后高复发风险的独立危险因素，并且可以鉴别出可能从单纯手术切除中获益不大的患者[6,7]。第14版日本《胃癌处理规约》及美国胃癌诊疗指南先后把腹腔脱落细胞阳性归为Ⅳ期，此类患者发展为腹膜种植转移的风险较大，预后不佳，而对于此类患者给予积极治疗，有望提高此类患者的生存时间[8,9]。因此，探索提高胃癌腹腔脱落细胞阳性检出率的方法十分重要。哈尔滨医院胃肠外科从年6月起，用不同量的生理盐水冲洗腹腔，以探讨冲洗量与脱落癌细胞阳性检出率的关系，并分析影响脱落癌细胞阳性检出率的其他临床病理相关影响因素，以期为临床实践提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析年6月至年3月间于哈尔滨医院胃肠外科接受腹腔脱落细胞检查的例胃癌患者临床病理资料。纳入患者术前均经电子胃镜、病理检查证实为胃腺癌，术前未接受新辅助放化疗，并通过超声、增强CT和MRI等检查及术中探查均未发现转移。

二、腹腔冲洗方法及分组

1．腹腔冲洗方法：

在开腹后探查及侵入性操作前，采用先用1/2总量的生理盐水注入胃周围横结肠上区，轻轻搅动后自胃周、脾窝和肝下吸出，收集至特制的冲洗瓶中。再把剩余的1/2生理盐水从结肠下注入，轻轻搅动肠管后，自盆腔吸出。

2．分组：

例患者根据术前和术中肿瘤浸润深度和胃周淋巴结转移情况并按照不同的生理盐水冲洗量分为3组，其中40例腹腔冲洗生理盐水量为ml（ml组），45例为ml（ml组），例为0ml(0ml组）。医院伦理委员会讨论审批备案，所有患者均获知情同意，自愿参加腹腔冲洗。3组患者一般资料的比较见表1。

三、细胞学检查方法

收集的腹腔冲洗液于30min内送检。先用1%冰醋酸乙醇溶液处理5min，以破坏红细胞。用J2-MC离心机在4℃下以0r/min离心5min，收集沉渣与4-氨基邻苯二甲腈水（DEPC）1ml混匀后，放置10min，再离心3min，吸去上清液（去除红细胞和腹膜间皮细胞），取沉渣作苏木精-伊红染色涂片，于光学显微镜下观察。发现异形细胞则为脱落细胞检查阳性。阳性检出率（％）＝脱落细胞阳性患者例数／所有被检患者例数。

四、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料的比较用χ2检验，多变量资料的比较用Logistic回归分析，P0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、3组患者脱落细胞阳性检出率的比较

ml组、ml组和0ml组患者脱落细胞阳性检出率分别为5%（2/40）、11%（5/45）和19%（19/）。两两比较，0ml组较ml组患者的脱落细胞阳性检出率明显增加（P=0.），而ml组与ml组和ml组与0ml组脱落细胞阳性检出率比较，差异则无统计学意义（均P0.05）。

二、影响脱落细胞阳性检出率的因素分析

对阳性检出率最高的0ml组患者进行单因素分析，结果显示，患者年龄小于60岁、肿瘤直径大于或等于5cm、肿瘤环周生长、浸润深度T4、淋巴结转移程度N3及分化不良是影响腹腔脱落细胞的可能危险因素（均P0.05），见表2；将上述指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，患者年龄较轻、肿瘤环周生长及肿瘤侵犯浆膜是腹腔脱落细胞高阳性检出率的独立危险因素，见表3。

讨论

胃癌腹膜种植转移是最常见的远处转移形式，也是根治术后最常见的引起转移或死亡的原因[10,11]。腹腔内形成肉眼或苏木精-伊红染色均不能发现的微转移灶（亚临床转移灶）是形成术后腹腔（腹膜）播散转移的主要因素[12]。因此，提高腹腔脱落细胞阳性检出率至关重要，也可以为指导治疗、判断预后提供依据。

自年日本把腹腔冲洗纳入《胃癌处理规约》后，国内外学者一直把腹腔冲洗液细胞学检查作为腹膜转移亚临床的金标准。现有的报道中，胃癌腹腔脱落细胞阳性检出率相对较低，不同国家对冲洗方法和冲洗量没有一个统一的标准。对于肉眼未见但腹腔脱落细胞学阳性的患者，给以适当的积极治疗，仍有望使部分腹腔脱落细胞学转阴，明显提高此类患者的生存时间[13,14,15]。本研究结果表明，适当增加胃癌患者腹腔冲洗的量，可提高对肉眼未见但腹腔脱落细胞学阳性患者的检出率。

日本的一项研究纳入例胃癌患者，分别于左侧膈下、右侧肝下、大网膜内和Douglas窝进行冲洗，结果有62例患者检测到癌细胞，其中左侧膈下、右侧肝下、大网膜内和Douglas窝的阳性检出率分别为74.8%、83.0%、76.0％和82.2%，同一患者不同检查部位的阳性率不同，原因可能是肿瘤细胞在腹腔的分布情况不同，因此认为，适当增加冲洗量可能提高胃癌脱落细胞检出率[8]。

本研究发现，年龄小于60岁的患者脱落细胞的阳性检出率更高，提示年轻患者胃癌的恶性程度高；环周生长的肿瘤往往较大，较易突破浆膜，发生腹膜种植转移；肿瘤侵犯越深，尤其是侵及或突破浆膜，脱落细胞的阳性率越高[16]。据文献报道，胃癌肿瘤突出浆膜，癌细胞才有可能脱落至盆腹腔，浆膜受累与腹腔脱落细胞检查阳性有关，但肿瘤未侵犯浆膜的患者，淋巴结中转移的肿瘤细胞也可通过淋巴途径向腹膜转移[17]。Sodek等[18]研究发现，因浆膜下结缔组织散在着毛细血管和淋巴管等，癌细胞同样可能通过淋巴系统或微细血管淋巴管开口进入腹腔，或穿透转移淋巴结被膜脱落至腹腔形成微转移灶。在转移淋巴结分级上，N0、N1、N2和N34组癌细胞检出阳性率的差异有统计学意义，转移淋巴结越多，癌细胞越容易突破淋巴结被膜，造成腹腔种植，腹腔脱落阳性率就高[19]。此外，本研究还发现，低分化、黏液腺癌和印戒细胞癌较高中分化腺癌的脱落细胞阳性率高，提示癌的恶性程度越高，癌的侵袭性就越强，越容易发生腹腔种植。

综上所述，适当增加冲洗量可提高腹腔脱落细胞的阳性检出率，尤其对于年龄小、肿瘤环周生长及肿瘤侵犯浆膜的患者，建议冲洗量不少于0ml。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-25）

（本文编辑：赵日升卜建红）

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