实用手术模板腹腔镜辅助下乙状结肠切除术

一、建立操作平台：

全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。

（一）于脐下皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar，建立气腹并维持气压于13-15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。

（二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌旁与脐上1-2cm连线处置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。

（三）在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。

（四）在左侧腹直肌旁与脐上1-2cm连线交点置入5mmTrocar，作为助手的主操作孔。

（五）在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。

二、探查：

（一）腹腔及盆腔无/有腹水；

（二）腹膜、大网膜未见/可见肿瘤种植和转移结节；

（三）肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、直肠未见异常。降-乙交界/乙状结肠上段/乙状结肠中段/乙状结肠下段/直乙交界处可见一大小约cm*cm的肿物。局部浆膜面凹陷，凹陷处周围浆膜表层充血，考虑肿物未浸润至浆膜面/肉眼见瘤灶已经突破浆膜面/肉眼可见肿物侵犯周围脏器或组织（如子宫、左侧卵巢、左侧输卵管、膀胱）；

（四）术中提起横结肠，检查腹主动脉旁无/有肿大的淋巴结。肠系膜下动脉根部无/有肿大的淋巴结；

（五）术中诊断与术前诊断相同，决定行腹腔镜辅助下（根治性/姑息性）乙状结肠切除术。

三、手术步骤：

（一）乙状结肠内侧游离：

（1）切开乙状结肠系膜中线侧：肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，其另一手采用抓钳将直肠上动脉投影区腹膜以及血管提向头侧并腹侧，使拟切开的乙状结肠系膜保持良好的张力，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜至小肠系膜根后左转，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙（Toldt间隙）。

（2）扩展Toldt间隙：助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手肠钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldt间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldt线。注意保持了左半结肠系膜及肾前筋膜的完整性，即在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（未造成对肠系膜下神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，自尾侧向头侧达肠系膜下动脉根部。

（3-1）高位离断肠系膜下动脉：显露肠系膜下神经丛与处理肠系膜下动脉，在两侧髂动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的灰白色上腹下神经丛，沿其表面自尾侧向头侧分离达肠系膜下动脉根部，即为肠系膜下神经丛，在其包绕该动脉远心端骨骼化、并距肠系膜下动脉根部2cm处用Hemolok止血夹夹闭并离断肠系膜下动脉，清扫周围脂肪组织和淋巴结（注意保留了主动脉前筋膜）。

（3-2）保留左结肠动脉：向左前方牵引乙状结肠系膜，使得肠系膜下动脉和主动脉呈近似直角。紧贴肠系膜下动脉主干向远端分离显露左结肠动脉，保留左结肠动脉，用Hemolok止血夹夹闭并低位离断肠系膜下动脉，并清除清扫周围脂肪组织和淋巴结。

（4）根部离断肠系膜下静脉：继续向头侧及外侧分离左Toldt间隙，内达十二指肠空肠曲、外达左结肠旁沟，向上近胰腺下缘显露肠系膜下静脉，在清扫静脉周围淋巴结后于根部离断肠系膜下静脉。离断肠系膜下静脉后，根据需要靠近静脉裁剪结肠系膜，以方便标本取出时取出静脉血管蒂。

（二）降结肠、乙状结肠和直肠上段的后外侧游离：

（1）游离降结肠、乙状结肠后外侧：向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点，沿黄白交界线（Toldt线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜后方向右侧游离，使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延伸至横结肠脾曲水平/降结肠上段水平/降结肠下段水平。

（2）游离直肠上段后外侧：从骶骨岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向尾侧扩展外科平面至直肠后间隙。向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜切口至直肠上段水平。

（三）裸化直肠上段肠管：

至此，降结肠、乙状结肠和直肠上段及系膜已经完全游离。于直肠上段用超声刀游离直肠系膜并裸化肠管，通过12mm主操作孔置入腔镜下切割闭合器（注：腔镜关节头直线型切割吻合器-强生医疗器械有限公司生产），切断闭合肠管。用抓钳控制切断的直肠近端，以便提出腹外，形成近侧待切除肠管盲端和远侧待吻合肠管盲端。

（四）标本的切除和肠管的吻合：

（1）切除瘤灶：扩大左下腹反麦氏点切口/扩大助手主操作孔切口至5cm，逐层进入腹腔后用切口、并使用保护套保护腹壁切口全层，抓钳引导从切口处取出游离的近侧肠管标本，在标本近侧10cm处的预切除吻合平面，游离结肠系膜和肠脂垂，形成宽约1cm的裸化肠管，用荷包钳做肠壁荷包缝合、切断肠管，移除病灶。消毒液擦拭近侧结肠肠腔，近端肠腔内置入一次性使用管状消化道吻合器的抵钉座，收紧荷包缝线并打结，使近侧肠管呈待吻合状态。检查无活动性出血，肠管血运良好后，将近侧肠管送回腹腔。

（2）肠管吻合：封闭腹膜，重建气腹。充分扩肛后用聚维酮碘从肛门洗净远侧直肠腔。将吻合器从肛门插入至闭合钉处，在腔镜监视下，调节旋钮伸出中心杆，在闭合线中点附近穿透远侧肠管盲端、直至中心杆桔黄色标志完全伸出。钉仓把持钳夹持抵钉座，与吻合器中心杆对接锁定，回调旋钮缩回中心杆，使抵钉座与吻合器头部靠拢，直至指示窗显示达到安全范围，检查吻合部位两侧肠管无扭曲和夹入其他组织，保持压力持续约20S，打开吻合器保险开关击发进行吻合。调节旋钮Open3.5周使抵钉座与吻合器头部稍分离后，从肛门退出吻合器。检查吻合器内近端、远端侧吻合环完整。

（五）术后检查：

关闭辅助切口后重建气腹，清理术野，温蒸馏水反复冲洗腹腔，吸引器吸尽冲洗液。检查腹腔内无活动性出血。将肠管复位，清点器械，纱布点数齐。右下腹主操作孔置入26号硅胶引流导管至肠管吻合口附近并固定，退出腹腔镜和各穿刺套管，观察各穿刺孔无出血，逐层缝合各操作孔，小敷贴覆盖；缝合标本大切口，无菌敷贴覆盖。

四、手术总结：

手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，未输血，术后患者在手术室复苏满意后，安返病房。

五、术式评价：

根治性/姑息性。

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