年济源城乡居民医疗保险政策宣传

一、基本医疗保险政策

（一）普通门诊医疗待遇

1.门诊统筹待遇：门诊统筹实行定点管理，报销不设起付线。在镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）就医，政策范围内报销比例为60%，其他市级医疗机构报销比例为50%；在村卫生室（社区卫生服务站）日最高报销限额为20元，镇卫生院日最高报销限额为30元，其他市级医疗机构日最高报销限额为50元；城乡居民基本医疗保险门诊统筹年度累计最高报销限额为元。

2.“两病”门诊待遇：城乡居民患高血压、糖尿病的，可以按规定申请享受“两病”门诊医疗待遇。在镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）政策范围内报销比例为60%，其他市级医疗机构报销比例为50%；两病”门诊待遇报销限额为20元，年度累计报销额度为元，“两病”门诊药品费用年度累计报销额度与门诊统筹年度累计报销额度合计最高报销限额为元。

（二）门诊慢性病医疗待遇

门诊慢性病包括普通病种：慢性肾小球肾炎、肾病综合症、有并发症的糖尿病、甲状腺功能减退、急性脑血管病后遗症、帕金森综合征、心衰、冠心病（非隐匿型）、II级及以上高血压病、肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性乙型肝炎、肝硬化、重度溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、白塞氏病。

特殊病种：慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、恶性肿瘤、动脉支架术后（抗凝治疗18个月）、心脏换瓣膜术后（抗凝治疗）、丙型病毒性肝炎（干扰素治疗1年）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白血病、肺结核、结核性胸膜炎、抑郁症、躁狂症、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍及0-6岁儿童脑瘫、孤独症、智力残疾的康复治疗。

门诊慢性病实行定点管理，无起付线，报销比例为70%，部分病种实行限额管理。

申请办法：普通病种每年5月、11月提交资料申请，7月1日、次年1月1日起开始享受待遇；特殊病种每月25日前申请，次月1日开始享受待遇。可凭相关资料（社保卡、身份证复印件，一寸彩照2张，住院病历复印件）随时到辖区村卫生室（社区卫生服务站）、镇卫生院（社区卫生服务中心）申请享受相应慢性病待遇。

（三）住院医疗待遇：

年度参保居民住院起付标准和报销比例：

80周岁以上参保居民发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。

参保孕产妇住院分娩的,住院生育医疗费实行定额支付，定额标准为：自然分娩元，剖宫产为元。

年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

（四）重特大疾病医疗待遇：

重特大疾病住院病种包括：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损，动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房，室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合佂/脊髓脊膜膨出等。

重特大疾病门诊病种包括：终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、III/IV期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发生骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症等。

重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，不设起付线。住院病种实行限价管理，在限价标准内的医疗费用由统筹基金按比例支付：市级70%、省级65%；超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%。

申请办法：在市内就医的，可直接在就诊医疗机构医保科申请办理；在市外就医的，可凭转诊转院手续、诊断证明到第二行政区四号楼医保服务大厅申请办理。

二、大病保险政策

参保居民一个医保年度内累计发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超过1．1万元以上的部分，按以下比例报销：1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%。

大病保险年度最高支付限额为40万元。

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