严选好医生复旦大学胰腺肿瘤研究所专家

铭医严选团队编辑

标准的胰十二指肠切除术是胰头癌的主要治疗方式，手术范围包括：胰头、钩突、十二指肠、第一段空肠、胆总管、胆囊、胃幽门、远端胃窦、标准淋巴结清扫、与肿瘤相邻的横结肠系膜软组织部分［1］。

尽管随着外科手术技术和方式的完善，胰腺癌的手术切除率有所提高，但是从数据上来看，术后的5年存活率依然没有明显改善。

为了术后患者能够降低复发和转移率，部分学者认为要对患者在标准手术之外进行扩切。手术范围扩大包括对胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，部分肝动脉、腹腔动脉干、部分膈肌切除，扩大淋巴结清扫等等。

关于是否胰头癌患者是否需要扩大切除，复旦大学胰腺肿瘤研究所所长虞先濬就以下三个方面做出了解答。

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虞先濬

医院院长

虞先濬主任从事外科工作25余年，对处理胰腺肿瘤有丰富的临床经验，擅长胰腺的介入微创治疗。虞先濬主任致力于胰腺手术的安全性、根治性、有效性研究，使患者术后中位生存期延长40%，达到国际先进水平，开展了全胰腺切除，后腹膜扩大清扫+门静脉置换术等高难度手术，每年胰腺肿瘤根治手术余台，累计为余例患者实施高难度胰腺手术。

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血管切除及重建

胰腺肿瘤的位置与腹腔干动脉、肠系膜上动脉、门静脉及肠系膜上静脉之间在解剖位置上的关系是评估胰腺癌可切除性的重要标准之一。

由于胰腺癌生长隐蔽，被发现时往往是晚期，肿瘤生长会包绕腹腔干或肠系膜上动脉大于度，或着生长位置侵犯了门静脉或肠系膜上静脉。导致血管无法被重建被判定为不可切除。但是对于胰腺癌患者来书，并没有很多内科治疗的药物去选择，如果不进行手术的话患者的预后会很差，所以医生会采取选择去扩大切除肿瘤然后进行血管重建。

但是，针对动脉和静脉的血管重建的研究，临床上对于血管重建的胰腺手术却有着有不同的结果和推荐。

静脉切除重建

门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建在安全性却已被证实，在胰头癌手术中其并发症发生率和病死率与未行血管切除者相似，术后1年、3年存活率相近，且明显高于未接受手术切除的局部晚期胰腺癌病人。

因此，为达到肿瘤R0切除，可推荐胰头癌手术联合门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建。

动脉切除重建

与没有进行动脉切除重建的胰腺切除手术病人相比，接受动脉切除重建者的手术时间和住院时间延长，失血量和手术死亡率明显增加，并且病人术后1年、3年和5年存活率明显降低。与未接受手术治疗的局部进展期胰腺癌病人相比，动脉切除重建并没有给病人带来显著的生存获益。

因此，扩切然后进行血管重建的这种手术方式会提高围手术期并发症发生率和病死率，不建议将腹腔干动脉或肠系膜上动脉的切除重建作为常规手术，仅推荐在大型的胰腺癌中心由具有丰富的血管重建经验的外科医生在特定筛选的胰腺癌人群中谨慎开展。

胰腺及周围血管

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淋巴结清扫

淋巴结转移是胰腺癌最重要的病理学特征之一。淋巴结转移在绝大部分胰腺癌初诊时即已发生，是病人预后的主要危险因素。因此，淋巴结清扫在胰腺癌手术中显得尤为重要。回顾性临床的数据提示，淋巴结清扫可减少手术区域的淋巴结转移，降低术后复发率，带来生存上的获益。但是，对于扩大淋巴结切除的实验研究数据且不推荐进行淋巴结清扫，认为其增加了术后并发症的可能性却不能显著延长病人的生存。

所以，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（CSPAC）专家共识提出了以下三点特征，认为以下特征的胰头癌患者不会从扩大淋巴结清扫中获益［2］：

1、肿瘤为交界可切除

2、术前高血清肿瘤负荷

3、No.16淋巴结呈弥漫性转移

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多器官扩大切除

胰腺头位置紧邻十二指肠、胃、小肠、胆囊、胆总管、肝脏、横结肠、右侧肾上腺、右肾脏等重要器官，胰头癌侵犯至胰腺包膜外时易累及周围器官及血管。标准的胰十二脂肠切除术本身即是多器官联合切除手术，可在此基础上，扩大周围其他毗邻器官的切除以求达到手术根治（R0切除）。

有研究［3］比较分析了例接受多器官扩大切除的病人与例接受标准胰腺手术的病人的术后并发症发生率及存活率，结果显示，虽然多器官扩大切除病人的术后并发症发生率高于标准手术，但其术后中位生存时间可达20个月，与标准手术病人接近，且明显长于行姑息手术者。

所以，多器官扩大切除的生存获益仍需要前瞻性随机对照临床试验进行验证。目前，鉴于较高的术后并发症发生率，多器官扩大切除仅推荐在大型的胰腺癌中心由具有丰富经验的外科医生在特定筛选的胰腺癌人群中开展。

随着外科手术技巧和围手术期处理的进步，手术范围也逐渐扩大，但这并未带来显著的生存获益。原因之一就是因为胰腺手术难度高，对于经验不充足的外科医生来说可能无法切除，或者无法准确且安全性高的切除。

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