早期肿瘤筛查vs例行体检评价

癌症已经成为威胁我国居民生命健康的主要杀手，在全国不少大城市恶性肿瘤已成为第一死亡原因。与癌症发病情况的肆虐相比，早期治疗的患者比例较低，越晚治疗往往意味着更为高昂的治疗费用、更加痛苦的治疗过程以及难以满意的治疗效果。例行体检及肿瘤筛查是实现早诊早治的重要手段，本文立足肿瘤流行特点，结合文献回顾及临床实践思考，对早期肿瘤筛查及例行体检的特点概括，同时对两者的优缺点等方面进行比较分析，为肿瘤早诊早治提出合理的检查方式建议。

1早期肿瘤筛查与例行体检的区别

1.1两者区别

早期肿瘤筛查与例行体检的内容不完全一致。首先，例行体检往往注重常规检查项目的全面性，筛检手段相对简单，并不一定包含针对某一特定癌症的专项检查手段，包含的部分肿瘤相关检查的深度和专业性相对较低。其次，例行体检非针对性的化验及检查有可能给部分健康人造成精神压力和经济负担，需要进行进一步筛查和验证性检查，部分情况是由于体检指标选择不当造成。

1.2两者联系早期肿瘤筛查与例行体检具有一定的联系。首先，两者都是一种通过检查发现病变的重要途径。其次，例行体检可以作为早期肿瘤筛查的前提，发现更适合早期肿瘤筛查的重点人群，反过来，通过早期肿瘤筛查可以更好、更有针对性地对例行体检进行有效补充。

2既需要例行体检，也需要早期筛查

2.1两者存在的价值

　　到目前为止，并没有研究数据证明例行体检有益于提高某种疾病患者的总体生存率。但对于从例行体检中发现了癌症，并在早期积极治疗的患者而言，例行体检无疑是获益最大的群体。但现实中，这部分人占比非常低，这与例行体检筛查人群的基数很大有关。

2.2早期肿瘤筛查的价值

　　早期肿瘤筛查目的是在健康人群中发现早期或没有症状的癌症患者，在出现临床症状前，或在肿瘤发生浸润前，就借助各种检查手段将其检出，通过早期诊断和合适治疗，以期得到较好的预后。

美国癌症死亡率在20世纪的大部分时间上升，然而自年以来有4种主要癌症（肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌）的死亡率快速下降：男性从年~年肺癌死亡率下降了48％，女性从年~年下降了23％；乳腺癌的死亡率从年~年下降了40％；前列腺癌的死亡率从年~年下降了51％；结直肠癌从年~年下降了53％。最近的数据显示肺癌死亡率的下降加速，而结直肠癌的死亡率紧随其后。年~年前列腺癌死亡率在经历了20年的急剧下降（每年4％）后稳定下来，可能主要是由于例行体检及癌症早期筛查的结果[1]。

　　在过去几十年里，晚期癌症的生存率只有微小增加，特别是那些在诊断时已有远处转移的患者。相比之下，同一个种类的癌症生存率在早期诊断时相对较好[2]。在结直肠癌中，病变局限于肠壁的患者5年生存率为90％，有区域淋巴结转移时仅为68％，如果存在远处转移者则只有10％。79％的肺癌一发现即被诊断为区域性或远处转移疾病，其5年生存率非常低，区域性疾病为30％，远处转移疾病为5％[3]。虽然说某些情况下通过肿瘤筛查，我们发现了一些没症状、在原有条件下不能发现的、进展很慢或不会增长的“早期癌症”、“懒癌”，进展可能性较小，可定期随访或适时干预。但是不少晚期、恶性程度很高的肿瘤亦是在筛查中发现的，及时发现对这部分患者依然具有重要意义。

　　肺癌及结直肠癌的发病率逐渐下降，男性肺癌发病率继续下降的速度是女性的两倍。虽然在过去5年的数据中，男性发病率每年持续下降约3％，但在女性中似乎已经稳定下来。年之前，结直肠癌发病率的降低归因于危险因素的变化和筛查的使用，这有助于消除癌前病变。然而，最近结直肠癌发病率的快速下降被认为主要归功于应用了早期肿瘤筛查常规手段——结肠镜。美国50岁及以上人群结肠镜检查使用率从年的21％增加到年的60％[4]，而其他常见癌症的发病率正在增加或稳定。

2.3例行体检的价值

　　在例行体检中，发现了某些指标异常及肝脏占位等情况，则需要进一步做更有针对性的肿瘤筛查项目，以便更好确诊疾病。例行体检范围广、深度浅、费用较低，适合发现异常的人群。早期肿瘤筛查，具有针对性强、专业性强、费用相对较高，在实际中不可能做到像例行体检那样范围较广地进行肿瘤筛查，亦不可能同时进行针对所有肿瘤的筛查。两者适用人群范围及针对性不同，最合适的人群选择最适合的项目，才能为健康人群及潜在肿瘤患者带来最大化获益。

3对比例行体检早期肿瘤筛查更具专业性

3.1早期肿瘤筛查在各瘤种间的优势 　　

以肺癌为例，美国癌症协会（AmericanCancerSociety,ACS）年指南在年[5]修改后，建议每年用低剂量CT筛查肺癌。年龄在55岁~74岁且健康状况相对较好的成年人；在过去15年内吸烟或戒烟，并且至少有30包年的吸烟史;如果是当前吸烟者，应接受基于证据的戒烟咨询，需经历一个知情/共享决策过程，应该进行大批量、高质量的肺癌筛查。筛查指南遵循美国国家肺部筛查试验（TheNationalLungScreeningTrial,NLST）的年龄和风险研究可达性标准要求，虽然存在例外情况，但差异主要在于停止筛查、修改最低吸烟的年龄及存在其他风险因素的历史。美国预防服务工作组（U.S.PreventiveServicesTaskForce,USPSTF）建议对符合上述吸烟史和一般健康要求的55岁~80岁成人进行肺癌筛查[6]。医疗保险和医疗补助服务中心根据NLST标准为Medicare受益人提供肺癌筛查，但延伸筛查覆盖率达到77岁。

　　国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）建议根据NLST标准对没有肺癌其他危险因素的成人进行年度肺癌筛查。NCCN没有规定停止筛查的年龄，说明接受筛查的成年人应该继续筛查，直到他们不再是最终治疗的候选人[7]。NCCN建议那些有肺癌其他危险因素的成年人，如慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化、肺癌家族史、氡暴露史以及将其5年风险提升至1.3％以上的致癌物职业暴露史，如果他们有≥20包年的吸烟史，则应该在50岁时开始进行筛查[7]。美国国民健康访问调查（NationalHealthInterviewSurvey,NHIS）开始收集年肺癌筛查的数据，胸部X线检查与低剂量CT检查进行大约10年的比较，发现低剂量CT对肺癌的检测灵敏度显著提高，自此开始得到推广。年的调查数据提示符合USPSTF标准的成年人中有3.3％患有肺癌。 　　

以前列腺癌为例，年USPSTF的建议，取代了年USPSTF基于PSA筛查前列腺癌的建议。在年，USPSTF得出结论，尽管筛查前列腺癌有潜在的好处，但这些好处并没有超过预期的危害，不足以推荐进行常规筛查（D级建议）。年推荐55岁~69岁男性在与医师充分沟通前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen,PSA）筛查的潜在获益和风险后，结合个人偏好与价值观，个体化决定是否接受筛查。这一改变与USPSTF以往不建议PSA筛查前列腺癌的立场相左。推荐等级的变化说明USPSTF更加确定筛查对降低前列腺癌死亡风险和转移性疾病风险的重要性[8]。

以结直肠癌为例，筛查平均年龄50岁以上的重点风险人群。通过在早期可治愈阶段检测癌症以及切除临床上可见的腺瘤来降低结直肠癌死亡率。对于乳腺癌来说，ACS建议乳房X线检查筛查计划侧重于50岁~69岁的女性，并进行两年一次的筛查。

　　从上述例子可以看出，早期肿瘤筛查具有非常强的专业性及针对性。

3.2早期筛查对比例行体检成本-效益更高

　　如果要实施一个在现实资源有限范围内提供普遍接入的医疗保健系统，那么系统评估与预期相关的医疗保健干预措施的成本对于医疗保健政策，规划和资源分配是必要的。在现实资源有限范围内普遍获得医疗保健需要对医疗程序和干预措施进行某种成本-效益分析。成本-效益分析基于机会成本的经济概念。这一概念意味着，任何特定的医疗保健干预所产生的益处，例如，降低的死亡率或发病率可能会带来经济资源的成本，而这些经济资源本可用于某些替代性的健康促进活动，因为对可用于医疗保健的资源总量存在全球限制。这表明需要将特定的干预措施与各种可行的替代方案（包括现状）进行比较，并且需要考虑到干预措施“诱导”的未来成本和收益以及干预的直接成本。例如，早期肿瘤筛查计划检测癌症（与未筛查相比）将因筛查检查而产生直接成本，并可通过减少需要治疗的晚期疾病病例数量来降低医疗费用，但由于假阳性筛查测试结果，可能通过诱导需要增加医疗费用。

筛查的直接成本取决于筛选服务的价格以及筛选服务的频率。笔者粗略调整了直接成本的差异，假设每个筛选人每年花费50美元。因此，对于假定筛选费用为40美元并进行两年一次筛选的研究，成本效益将提高2.5倍。同时，在比较了年OTA研究与年Koning研究，即使假设两年一次而不是一年一次的筛查频率。每年节省的生命年的比例在Koning研究中最终达到16％，而在OTA研究中达到13％[9]。

这些差异可能很好地反映了医疗服务定价的实际差异以及不同的医疗实践模式。在这种情况下，卫生政府部门应确定如何改变这些实际条件，使筛查成本效益更好。

　　例行体检，耗费了大量的医疗资源，疾病总体检出率较低。大量的数据显示，在体检中经常采用的胸片在发现早期肺癌方面有一定的局限性，如胸片的成像存在重叠成像、分辨率低，对于密度低的小病灶及隐蔽性好的病灶较易漏诊等缺点。而肺癌筛查常采用低剂量胸部CT，其在发现早期肺癌方面相对于胸片更有优势。一般来说，早期肿瘤筛查，癌症总体检出率较高，这与其具有更高的针对性有关系，也具有更高的成本效益。

4如何做好早期肿瘤筛查及例行体检

4.1按照各种已制定好的指南及建议等指导工作

　　在早期肿瘤筛查方面，USPSTF根据五个分类（A、B、C、D和I）之一对其建议进行评分，反映证据的强度和净效益的大小（效益减去危害）。USPSTF对服务的整体证据质量进行三级评分（良好、公平、差）。结合等级建议及三级评分，可以更好地指导优化早期肿瘤筛查工作。

4.2针对不同的癌种选取更具针对性的筛查方式 　　

以结直肠癌为例，ACS指南（以及USPSTF建议）强调筛选测试选项之间的选择，但美国的大多数结直肠癌筛查都完成了结直肠镜检查，并且所有筛选出具有阳性检测结果的其他检测方案的成年人都应该结直肠镜检查以进一步评估，完成筛查检查。 　　

对异常粪便测试结果进行适当的随访是高质量筛查的关键组成部分，在年ACS指南中[10]，粪便测试是两步筛查过程的第一步，第二步是用结肠镜检评估所有愈创木酯法粪便隐血试验或免疫化学法粪便隐血试验阳性患者。直到患者进行结肠镜检查以确定异常粪便测试结果是否确实存在癌症，晚期腺瘤性息肉或其他病理学时，筛选过程才完成。 　　

然而，结肠镜和粪便血液检查结果的随访变化很大。美国一项针对多中心例年龄在50岁~89岁且粪便血液检测阳性患者的研究表明，大多数患者在6个月内进行了结肠镜检查，但随访及检查时间在不同中心存在差异，12个月时的结肠镜检查随访率也从58％到83％不等[11]。Lee等[12]的发现强调了完整随访的重要性，他们观察到结直肠癌和晚期疾病的风险随着随访前的持续时间而增加，和未接受结肠镜检查的免疫化学法粪便隐血试验阳性患者与接受随访的免疫化学法粪便隐血试验阳性患者相比，结直肠癌死亡风险增加1.64倍。Doubeni等[13]报道了一项回顾性队列研究，尽管结直肠癌死亡患者中约有3/4未达到目前的筛查建议，但有1/4达到目前的筛查建议。在所有结直肠癌死亡患者中，8.1％归因于未能对阳性筛查试验进行随访。 　　

以肺癌为例，年，ACS启动了全国肺癌圆桌会议，旨在通过适合年龄和适合风险的人群，降低现在和过去吸烟者患肺癌的发病率和死亡率。ACS提出[14]：(1）提高对风险人群的认识;(2）改善风险评估和鉴定肺癌高风险成人，与符合条件的成人进行肺癌筛查的有效对话，并转诊至筛查;(3）增加注册和参与美国放射学院指定的肺部筛查中心计划和美国放射学肺癌筛查登记处;(4）改进肺部筛查和诊断技术及解释技巧;(5）改善对吸烟状况的评估，改进烟草治疗，并支持戒烟;(6）改善诊断后护理。

　　在例行体检方面，目前还没有标准。例行体检是大范围内针对性较低的筛查，可以结合自身的身体状况及经济状况，选择一定深度和广度的检查项目。若例行体检发现了异常，或者是肿瘤高危人群，需做进一步更专业、更深入的检查确诊是否存在某种疾病，特别是恶性肿瘤。

5结语

当前，过度医疗和医疗不足在国内临床实践中同时存在，一方面是大量低效的例行体检占用了巨大的卫生资源，但在总体生存率等方面未见明显改善；另一方面，开展早期肿瘤筛查，资源投入严重不足，但却在很多类型癌症中，降低了总体的死亡率。在医疗资源有限的情况下，鉴于早期肿瘤筛查的诸多优势及例行体检的不足，需要政府部门权衡利弊，找到一个平衡点，用最合理的医疗资源分配实现筛查效果的最大化。同时，个人也需要在专业人员指导下选择最适合自己的检查方式，不能盲目选择。

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[1]SIEGELRL,MILLERKD,JEMALA.Cancerstatistics,[J].CACancerJClin,,69(1):7-34.

[2]ETZIONIR,URBANN,RAMSEYS,etal.Thecaseforearlydetection[J].NatRevCancer,,3(4):-.

[3]RIESL,MELBERTD,KRAPCHOM,etal.SEERCancerStatisticsReview,-[EB/OL].(-11)[-07-11].

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