肠癌案例化疗联合抗血管生成药物治疗后

近年来，大肠癌的发病率总体呈上升趋势，据统计，约有50%的结直肠癌患者会发生肝脏转移。随着多学科协作治疗（MDT）理念的推广及深入开展，肠癌肝转移的治疗策略发生了革命性的改变。即使合并多发肝转移，部分患者仍可以通过全身治疗联合手术或局部治疗的方式有效地控制病情，从而达到延长生存期的目的。目前，如何为大肠癌肝转移患者制定有效的个体化治疗方案，优化全程管理，成为影响这部分患者生存期的关键。为进一步交流学习，大连医院MDT团队为您带来一例结肠癌多发肝转移成功治疗的病例。

病例详情

基本情况

患者，女，63岁。主诉：体检发现肝占位3天。既往史：高血压病3级很高危，2型糖尿病，均口服药物治疗，控制良好。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认相关家族遗传性疾病史。.07体检行超声检查，发现肝占位性病变（3.0×3.0cm），当时患者无腹痛腹胀等不适症状。.07上腹增强CT：脂肪肝，肝脏多发低强化灶，考虑多发炎性假瘤与转移瘤待鉴别。同时检测CEA、CA等肿瘤标志物，均在正常值范围内。.07.17行超声引导下肝占位穿刺活检，病理：(肝占位)中分化腺癌，可疑转移性大肠癌。病理检查结果.07初始上腹部增强MRI：肝内可见7处信号异常病灶，分别位于II段、VIII段、VII段ⅹ2、VI段、III段、IVb段。上腹部MRI检查结果.07初始下腹部CT：回盲部部分肠壁局部增厚，伴肠周及腹腔内多发小及稍大淋巴结。腹部检查CT结果

临床诊断

盲肠腺癌cTxNxM1IV期，同时性肝转移瘤（多发）。CRS评分：肠周淋巴结可疑阳性，同时性，肝转移瘤1个，2-3分。点击下方，参与投票

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MDT讨论

影像科：患者右半结肠癌，肠周淋巴结可疑阳性，同时性肝转移瘤5枚，未见其他远处转移。

放疗科：患者目前原发灶和转移灶均无症状，暂可不考虑姑息性放疗。结直肠外科：患者一般状态良好，能够耐受手术，原发灶从技术上可切除，但目前原发灶无出血、梗阻等临床急症。肝胆外科：患者一般状态良好，能够耐受手术，但肝转移灶5枚，且分散在各个肝段，如考虑R0切除，恐术后残肝体积不够，建议手术联合局部治疗（如射频等），达到NED状态。肿瘤科：患者CRS：2-3分，同时性肝转移，肝转移灶数量5枚，且为右半结肠癌，基因状态暂未知，具备多重预后不良因素，建议先给予术前治疗降低肿瘤负荷，观察生物学行为。术前治疗时长不宜超过6个月。技术可行性：原发灶可切除，无出血、梗阻等急症，肝转移灶7枚，散在，R0切除可能导致残肝体积不够。可通过手术+射频达到NED状态。

肿瘤学/生物学行为：右半结肠癌，肝转移灶数量5枚，基因状态暂未知。

治疗目标：NED。治疗策略：行术前治疗，争取更高的R0切除率。

治疗依据

TRIBE：比较贝伐联合FOLFOXIRI/FOLFIRI的III期研究

OLIVIA研究（II期）

法国、多中心、前瞻性II期研究

结论：一线FOLFIRINOX化疗联合靶向治疗的肝转移R0/R1切除率高于标准双药化疗(FOLFIRI或FOLFOX4)联合靶向治疗，OS的差异有统计学意义。

诊疗经过

-07-31始行FOLFOXIRI+贝伐珠单抗治疗4周期。具体用药：奥沙利铂：85mg/m2d1；伊立替康：mg/m2d1（体表1.52m2，伊立替康实际用量:mg/周期）；卡培他滨：0mg/m2bidd1-10；贝伐珠单抗：5mg/kg。主要不良反应：II度白细胞减少，III度粒细胞减少，II度腹泻。因不良反应导致伊立替康减量应用。4周期后疗效评价：SD缩小（根据RECIST评价标准）。腹部CT示：腹腔及肠周稍大淋巴结部分较前缩小、消失。腹部CT检查上腹部MR示：肝内病灶较前略缩小。腹部MR检查.09.25继续行第5-8周期FOLFOXIRI+贝伐珠单抗方案治疗。期间患者医院评估病情，外院建议8周期化疗后手术，故第6周期开始停用贝伐单抗。末次化疗日期：.11.21。7周期后我院疗效评价：SD缩小（根据RECIST评价标准）。腹部CT示：腹腔及肠周稍大淋巴结部分较前相仿。腹部CT检查上腹部增强CT示：肝内病灶较治疗前略缩小，病灶内强化程度减低。腹部增强CT检查8周期化疗后患者于外院行全面复查评效。最终接受分期手术治疗。.12.06于外院全麻下行3D腹腔镜右半结肠癌根治术。探查：无腹水，肝脏表面未见明显转移灶，腹盆腔、大网膜未见转移结节。升结肠近回盲部可见卡纳琳标记的硬质肿块，直径约5cm，部分累及浆膜。术后病理：（新辅助化疗后）右半结肠溃疡型腺癌，分化II级，癌组织浸润肠壁浆膜下层，可见少量无细胞粘液糊。神经束见癌侵犯，未见明确脉管癌侵犯。两切缘未见癌累及。检出回肠旁淋巴结1枚，回盲部淋巴结16枚，结肠旁淋巴结4枚，均未见癌转移。根据ModifiedDworak治疗后评分标准，符合TRG1（无反应或可见少量纤维反应），根据AJCC评分标准，符合TRG3（肿瘤几乎无反应）。免疫组化：CDX2（+），CK20（+），D2-40（-），Her-2（40%+），Ki-67（90%+），MLH-1（+），PMS-2（+），MSH-2（+），MSH-6(+)，SATB2（+)。基因检测：KRAS第2外显子突变，BRAF未见突变，NRAS、PIK3CA未检测到突变。.01.02行腹腔镜下右半肝切除术+腹腔结节切除术+肝肿瘤射频消融术+胆囊切除术。术中见：无肝硬化，无腹水，肿瘤3枚，一枚位于肝右叶VII段，一枚位于VIII段近肝中静脉。一枚位于左叶II段，予射频消融。腹腔可疑结节一枚切除，膈肌可疑结节予电灼。术后病理：肝右叶腺癌2灶，分化II-III级，伴粘液糊形成，结合病史及免疫组化结果，符合肠腺癌肝转移。腹腔结节：腺癌结节。免疫组化：CDX2（+），CK20（+），HEPA（-），Her-2（-），HNF-1β（+），Ki-67（80%+），MLH-1（+），PMS-2（+），MSH-2（+），MSH-6(+),SATB2（+)。术后复查：完善头、胸、下腹、盆腔CT及上腹增强MRI，未见肿瘤复发进展。腹部MRI检查

完善UGT1A1检测，提示：6/6（野生型），GA（突变杂合型）。

UGT1A1检测

目前诊断

盲肠中分化腺癌术后ypT3N0M1IV期；肝转移瘤（多发）切除术后；肝转移瘤射频消融术后；腹腔转移结节切除术后。

术后治疗策略

肿瘤内科：患者FOLFOXIRI+贝伐珠单抗治疗后行分期手术，原发病灶病理缓解情况不佳，考虑术前治疗因毒副反应，伊立替康剂量不足，为争取化疗效果最大化，保证剂量强度，建议术后行FOLFIRI化疗。

-02-18始行FOLFIRI化疗4周期，伊立替康mg/m2d1，实际：mg→mg，5-FUmg/m2ivgttd1，0-2mg/m2civ46hd1。末次化疗时间：-04-23。主要不良反应：II度腹泻。

病程回顾

病程回顾

病例小结

1、这是一例应用FOLFOXIRI+贝伐珠单抗成功转化的右半结肠癌、突变型、伴同时性多发转移的患者。2、患者术后TRG评估原发灶退缩不佳，肝转移病灶未做TRG评估，但数目由病初7枚减少至术中3枚，或存在肿瘤异质性。3、三药化疗联合贝伐珠单抗疗效肯定，但需警惕毒副作用。4、针对肝转移消失灶（DLM）需密切监测，及时调整治疗。5、根据术前治疗后肿瘤病理TRG情况调整术后治疗模式及围手术期治疗时长值得进一步探索。责编医生商雨大连医院消化道肿瘤1科主治医师辽宁省细胞生物学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会淋巴瘤血组理事专业方向：消化道常见肿瘤的化疗、靶向及抗肿瘤治疗不良反应的处理版权声明：本文版权归ONCO前沿所有。其他任何媒体未经授权不得转载，合作联系邮箱：medical_live

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