急性消化道出血的CT评价
急性消化道出血很常见，需要快速诊断及治疗。出血可发生在胃肠道的任意位置，可能是由多种疾病引起的。引起出血的肠道疾病种类繁多，而且出血倾向于间歇性，因此很难作出诊断。消化道出血的检查往往时间长，费用高，通常需要复查。CT在评估急性消化道出血中的应用越来越广泛，因为它可以快速鉴别活动性出血和非出血性肠病。用于评估急性消化道出血的CT检查包括CT血管造影和多期CT肠镜检查。了解急性消化道出血的临床评估，包括内镜评估的优点和局限性，对于可能受益于CT的患者是必要的。多期CT肠镜主要用于评估接受上、下内镜检查没有明确出血来源的稳定患者。CT血管造影是用来检查稳定和不稳定的病人，这些病人处于出血活动期对复苏有反应，且不太可能有上消化道出血。在紧急情况下，CT能提供有关是否存在活动性出血、出血位置和原因的关键信息，这些数据可以指导后续治疗的选择。CT血管造影的应用和技术的最新发展使其成为评估急性胃肠道出血的第一线工具。
在目前的命名中，上消化道出血(UGIB)被定义为起源于Treitz韧带近端的出血。下消化道出血(LGIB)被定义为源自结肠或直肠的出血。当对上、下消化道进行评估(通常是内窥镜检查)而无法确定出血部位时，就会使用“怀疑小肠出血”一词。当使用先进技术检查全消化道而未发现出血源时，则使用“不明消化道出血”一词。
内镜诊断UGIB的敏感性为92%~98%，特异性为3%~%，是诊断UGIB的有效方法。
如果发现肠道处于病理状态，CT可准确定位，并确定其余肠管病变、解剖变异及其血供应。
CT血管造影在急性消化道出血的评估中得到越来越广泛的应用。当内镜检查失败或无法做出诊断后，CT对急性LGIB的一线评估和UGIB的评估中具有潜在的应用价值。
CT血管造影是诊断急性消化道出血来源的准确检查方法。对例中重度UGIB和/或LGIB患者的资料进行Meta分析，发现出血部位的敏感性为85%，特异性为92%。
图1.男，56岁，黑便，肝硬化和慢性胰腺炎病史，胃动脉假性动脉瘤。上消化道胃镜检查(未提供)显示胃出血和静脉曲张，用注射胶处理。持续出血行进一步的上、下消化道内镜检查，结果为阴性。（a）随后获得的轴位CT血管造影显示胃动脉假性动脉瘤和大血肿(箭头)所致肠外出血(箭)。（b）透视血管造影显示线圈栓塞治疗假性动脉瘤(箭)。
图2.用于评估急性LGIB的诊断流程示例。CE=胶囊内镜，CTA=CT血管造影，DAE=设备辅助内镜。
表3.男，75岁，多期CT图像，冠状动脉支架植入后行抗凝治疗，出现黑便和血红蛋白水平的急性下降。上、下消化道肠镜检查结果程阴性，怀疑小肠出血，行多期CT肠道检查。轴位动脉期CT图像，显示一个小肠富血供肿块(箭)，其强化程度与髂动脉（a箭头）相同。双能动脉期采集生成VNC像(b)和纯碘(c)图像，这些图像清楚地显示出异常是由于碘的增强而不是假性病变，如高衰减口服药物。
图4.女，84岁，伴无痛大量鲜红色大便的CT表现。患者行双能CT血管造影。（a，b）轴位动脉期CT图像(a)显示高衰减物质(箭)，毗邻结肠憩室(a箭头)，通过与碘图重建CT图像(b)上的结果进行比较，证实为外溢。(c，d)轴位动脉期CT图像(c)显示小肠高衰减物质(箭)，代表摄入的物质，通过与轴位VNCCT图像(d)上的结果比较，发现该物质具有非碘成分。（e）CT血管造影获得的靶结肠镜像显示憩室出血(箭)。放置夹子试图止血。（f）由于持续出血，行靶透视血管造影，并对供血动脉的螺圈栓塞(箭)治疗。
图5.男,66岁,胃血肿，泌尿外科术后19天及小肠梗阻开腹术后7天。患者出现急性血压降低及黑便。因肾功能不全未注射静脉造影剂。（a）轴位CT图像显示胃内高衰减物质(箭)，怀疑胃内血肿。该物质经鼻胃管置管(箭头)和抽吸证实为血肿。（b）随后的内镜检查显示多发胃溃疡(箭)。
图6.强化性肠道疾病和活动性外渗。（a）男，37岁，胰岛细胞瘤行保留幽门胰十二指肠切除术后3周，经皮穿刺引流发现血性液体。平扫CT血管造影(a)显示高衰减(57-Hu)前哨血栓(箭a)，动脉期(b)和门静脉期(c)可见强化的假性动脉瘤(b，c箭)相邻。注意动脉期和门静脉期之间的衰减(不是形状)的变化。(d-f)男，34岁，行右半结肠切除术和回肠端造口术治疗结肠假性梗阻，发现吻合口急性出血，血红蛋白浓度降低。轴位平扫CT图像(d)显示小肠内的高衰减血液(箭)。动脉期(e)和门静脉期(f)CT图像显示在小肠腔内高衰减物质积聚(箭)。注意动脉期和门静脉期之间的衰减及形态的变化，提示活动性外渗。
图7.女，78岁，克罗恩病和远端全直结肠切除术和回肠末端造口术病史，患者因回肠造口术出血、呕血和血流动力学不稳定入院。上消化道内镜和回肠镜显示回肠腔有血，但未发现潜在的出血来源。（a）因住院期间反复出血行CT血管造影显示十二指肠上部憩室有活跃的外渗(箭)。（b）在内镜下，用放置内镜夹子和注射肾上腺素(箭头)获得的图像显示，内镜手术成功治疗动脉出血。
图8.男，70岁，因接受抗凝治疗深静脉血栓而出血，发现黑便和症状性贫血，需输血。（a）CT血管造影显示活动性十二指肠出血(实箭)，起源于胃十二指肠动脉(虚箭)的一个小分支(箭头)。（b）随后获得的内镜图像显示出血部位有2cm的十二指肠溃疡(箭)。
图9.女，80岁，腹痛、黑便。（a）冠状位CT图像（主要用于探讨腹痛）显示胃黏膜上有大量的袋状缺损(箭)。（b）随后的胃镜检查证实存在大量胃溃疡。
图10.男，49岁，直肠溃疡出血。患者因植入机械主动脉瓣而接受抗凝治疗，伴有常染色体显性多囊肾病、缺血性结肠炎和胃溃疡病史。因直肠鲜红血和血红蛋白水平缓慢下降入院，并进行肠道准备行内镜检查。由于直肠大出血和血流动力学不稳定的发展，紧急进行了CT血管造影。CT图像显示直肠部位的活动性出血(箭)。患者进行了有针对性的结肠镜检查，发现多处直肠溃疡。
图11.女，80岁，因憩室出血入院时直肠有鲜红血，血流动力学不稳定，需输血。上消化道内镜检查结果阴性，由于最初肠道准备不足，下内窥镜检查进行了两次。结肠镜检查显示数百例无出血的结肠憩室。持续出血的临床证据导致多期CT肠镜检查怀疑小肠出血。动脉期（a）和门脉期（b）CT肠镜检查显示来自结肠肝曲憩室(a箭头)的活动外渗(箭)。随后行有针对性的结肠镜检查，对20多个憩室进行了长达1小时的评估，识别和治疗近期有出血的证据的憩室。
图12.男，58岁，与AVM相关出血。患者明显怀疑小肠出血。多期CT肠镜显示盲肠AVM伴静脉早期充盈(箭)。与邻近动脉(箭头)比较时，静脉扩异常张明显。
图13.男，63岁，静脉曲张相关出血，有肝硬化和食道静脉曲张史，并伴有黑便和便血。尽管2次上、下消化道内镜检查均不能确定出血部位，但这些检查可以确定盲肠静脉曲张。患者需再住院5天，进行间歇性输血。服用胶囊内窥镜，但未能通过，并停留在小肠内。（a）多期CT肠镜显示盲肠静脉曲张(箭)，伴盲肠内活动性渗血(箭头)。（b）上述静脉曲张(箭)随后在靶内镜下行注胶治疗。
图14.男，84岁，腺癌。低血压，直肠急性出血，呈鲜红血。（a）冠状位延迟期CT图像显示伴有可疑血肿(箭头)的活动性外渗(箭)，并行血管栓塞治疗。（b）5天后门诊结肠镜检查图像，显示CT认为病变(箭)是血肿，实际上是9cm的腔内腺癌。
图15.女，29岁，间质瘤出血，直肠内有大量鲜红血，需要输血。（a）外院红细胞扫描显示有活动性出血(箭)，但就出血是否有小肠或结肠来源而言，尚不确定。病人转移至我院，初步计划内镜评估，并稳定病情。（b，c）多期CT肠镜进一步评估和计划所获得的图像显示，起源于小肠的大肿块(b处箭头)，并伴有活动性动脉出血进入回肠中段(c处箭头)。（d）急诊手术证实影像检查结果，肿块(箭)被切除，随后病理分析中证实为小肠间质肿瘤。
图16.男，68岁，吻合口出血伴血液动力学不稳定、便血，6年前行扩大右半结肠切除术。（a）冠状位CT图像显示活动出血(箭头)毗邻回结肠钉线吻合口(箭)。（b）随后进行的靶向内镜检查显示多发吻合口溃疡(箭头)和出血性溃疡(箭)，放置小夹治疗。
原文：MichaelL.Wells,StephanieL.Hansel,DavidH.Bruining,etal.CTforEvaluationofAcuteGastrointestinalBleeding.RadioGraphics;38:–
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