良性还是恶性这些结肠病变能识别吗下
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上周，医脉通根据Medscape整理了如何区别结肠病变的良性和恶性之上篇，详情点击：良性还是恶性：这些结肠病变能识别吗？（上）查看。今日更新下半部分，供大家参考。
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皮肤角化棘皮瘤是低度皮肤肿瘤，源于毛囊并且类似于高分化的鳞状细胞癌（SCCs）；它们常见于于阳光暴露下的皮肤（例如脸，前臂，和手）。这些对称地，圆顶形病变顶端盖有角质鳞片和碎片，同时被光滑的炎性皮肤壁所围绕（如上图所示）。角化棘皮瘤生长迅速，可以在几周到数月内达到较大尺寸。切除或者深切活检是需要从SCCs中区分这些病变。大多数情况下，角化棘皮瘤自发形成瘢痕。
皮脂腺腺瘤生长缓慢，油性皮肤病变通常以粉色，肉色或黄色的丘疹或结节为特征（如上图所示）；偶尔也见，这些肿瘤有息肉状外观或者中央脐状凹陷。皮脂腺腺瘤通常位于面部，头皮和颈部，偶尔的也见其他部位（例如躯干，腿）。皮脂腺腺瘤的个体满足Lynch综合征Amsterdam标准需要下一步结肠癌检查。
在活检之前，皮脂腺腺瘤的临床表现通常是基底细胞癌（BCC）或者没有明确临床诊断的不起眼丘疹。这一图片显示了在一62岁老年男性躯干和胸部皮肤上有多个皮脂腺腺瘤。该肿瘤经活检证实是皮脂腺腺瘤，伴有不同程度的皮脂腺分化。随后，患者经结肠镜检查，CT，和磁共振成像（MRI）检查发现使分化良好的结肠腺癌。
结肠图像来自一个家族性腺瘤样息肉症（FAP）患者。受影响的患者有成百上千个腺瘤样息肉，在结肠上冒出来（如上图所示）；息肉包含绒毛元素或者癌。腺瘤性结肠息肉病（APC）基因突变是FAP进展，结直肠癌应该被考虑是FAP自然病程的必然结果。结肠癌在患者中表现，是在息肉发作后10～15年，一般影响这些患者在较为年轻的时候。建议采取结肠切除术以预防腺癌的进展。
FAP患者可能还有在视网膜上视网膜色素上皮细胞先天性肥大（CHRPE），良性，边界清晰灰棕色至黑色圆形/椭圆形病变（如上图所示）。这是最常见的肠外表现，是FAP早期标志物。高达60%的FAP患者有CHRPE，而且这些病灶的多个或双边补丁是高度特异性（≤90%），特别是Gardner综合征。针对CHRPE的眼底监测是直接的，非侵入性的，并低廉的检测。在CHRPE患者中，CHRPE监测可以用作一种早期临床标记物以检测FAP家庭成员APC基因突变。
Gardner综合征是FAP的一个亚型，以胃肠道息肉为特征，通常为良性软组织病变，例如皮脂腺和表皮样囊肿，纤维瘤，硬纤维瘤，和骨瘤，以及其它肠外表现。APC基因突变与肠外畸形有关。以前，表皮样囊肿（如上图所示），也称作包涵囊肿，曾被误称为皮脂囊肿。这些病变衬着正常上皮无皮脂腺，偶尔会被感染，需要手术切除。在青春期之前家族中多个表皮样囊肿出现是息肉，结直肠癌，和其他癌（例如小肠癌，胰腺癌，甲状腺癌，肝癌）的一个预测。
结肠癌的宏观特征依赖于肿瘤部位。近端结肠癌，尤其是盲肠和升结肠部位，往往是大而重的，同时随着血液供应经常生长，而后坏死。在较远端结肠和直肠，肿瘤更常见涉及较大的肠周围，产生环形狭窄或餐巾环外观（如上图所示）；这些肿瘤也可能发生溃疡。
结肠腺癌包括中度分化至高度分化腺体，可以分泌粘液蛋白（如上图所示），一种高分子量的糖蛋白，主要是由正常和肿瘤性的结肠腺提产生分泌。粘蛋白可以通过使用组织化学染色观察到，如高碘酸-希夫（PAS）。在低分化的肿瘤中，腺体形成和粘液蛋白产生都存在，但是它们没有中度分化和高度分化的腺体明显。
上述一图像显示了印戒细胞腺癌，一种罕见的，高级结肠癌。肿瘤细胞以粘液蛋白大液泡（可取代细胞核）为特征。这些腺癌是低分化；据报道它们在晚期时出现，可以高度侵入肿瘤。
结肠癌患者应该有高质量的围手术期清扫，包括术前，术中，和切除术术后3～6个月结肠镜检查，以及切除术术后1年或者原始清扫结肠镜检查。计算机断层扫描（CT）可以用来检测一种无区别息肉（右）或者排除阻塞性癌的近端部位的这类病灶。根据美国癌症学会推荐，如果在1年时检查时正常的（左），下一次结肠镜检查前的时间间隔应该是3年；如果那次检查时正常的，下一次结肠镜检查应该是5年。
结肠癌的分期包括影像学检查以评估局部浸入和排除远端转移。胸部，腹部和骨盆CT扫描，以及静脉（IV）和口服造影剂也被用于上述目的。一般情况下，正电子发射断层扫描（PET-CT）的常规使用在初级结直肠癌期不推荐使用，不能取代对比增强诊断CT扫描。根据国家综合癌症网络（NCCN）结肠癌指南，PET-CT检查只用来评估在对比增强CT扫描下模棱两可的结论，和用于强烈禁止使用IV造影剂的患者中。如果CT扫描不能提供适当的评估，MRI联合IV造影剂可以使用。同步肝脏或肺的转移可以手术切除。
上述图像显示乙状结肠腺癌患者腹膜后淋巴结肿大。淋巴结阳性结肠癌的识别是关键的，在该病例中需要辅助化疗给药。CT检查可发现淋巴结受累的存在。从手术标本中至少获取12个区域淋巴结用于病理评估是需要的，以诊断淋巴结阳性癌，同时为疾病分期提供充分的评估。考虑该例患者是N0病变，但是＜12个淋巴结用于检查是次佳方式，被认为存在较高风险。
上述图像显示结肠腺癌已经转移到淋巴结。在HE染色下，可以观察到癌细胞是明亮的粉红色卵圆形结构。通过免疫组织化学和细胞角蛋白免疫染色报告有淋巴结受累的识别。
伴有高风险特征（例如手术后＜12个淋巴结分析，低分化组织学，淋巴/血管浸入，肠梗阻，神经周围侵犯，局部穿孔，和近的/模糊的/阳性的边缘）的淋巴结阴性T3癌（通过肌层侵入结直肠癌周围组织）可以考虑辅助化疗。淋巴结阴性T4癌（肿瘤直接侵犯或者粘附到其他器官或结构）应该给与辅助化疗。
卡培他滨或者氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙被认为是淋巴结阴性结肠癌一线辅助化疗。与卡培他滨单药治疗相关的最常见剂量限制的不良反应是高胆红素血症，腹泻，和手足综合征或者掌足红肿（一种化疗诱发的肢端红斑，伴刺痛感，无痛肿胀，手和/或脚不适）（如上图所示）。转移性结肠癌化疗可能还包括生长因子抑制剂；然而，任何已知KRAS或者NRAS突变患者不应该接受表皮生长因子抑制剂（EGFIs）治疗（西妥昔单抗或者帕尼单抗），因为在这类病例中这些药物无效。
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