专题腹膜后肿瘤的诊断治疗及并发症
年11月7日，医院同仁合作切除1例腹膜后肿瘤。患者女，68岁，安徽籍人，发现腹部肿物3个月。由于该类疾病少见，手术属于非常规手术，四级手术，切手术风险较大，今特总结一下：
腹膜后肿瘤（Retroperitonealtumor）可分良性和恶性两种类型。恶性肿瘤据国外报道约占80％，国内为56％。由于肿瘤部位深在，又有一定的扩展余地，发病初期无症状，因此早期诊断有一定困难，随着肿瘤的增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状，给彻底治疗增添了难度。
腹膜后肿瘤是肝胆外科的一个分支，一般由肝胆外科处理。
一分类腹膜后肿瘤主要来源于腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经组织、淋巴组织以及胚胎残留组织。2/3为恶性肿瘤。
1.良性肿瘤
脂肪瘤、纤维瘤、神经节细胞瘤、囊性畸胎瘤以及化学感受器瘤。
2.恶性肿瘤
淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤及恶性畸胎瘤等。腹膜后肿瘤来自不同组织，种类繁多，表现多种多样。后腹膜肿瘤可见于各种属的人，任何年龄均可发病，约10%的人发生在10岁以下，约80%显示恶性肿瘤特征。后腹膜肿瘤发展较慢，除淋巴瘤和成神经细胞瘤外，一般较晚才累及邻近器官和转移，故较迟才发现一些模糊的非特异的症状。
年11月7日切除肿瘤照片
二诊断根据年龄、肿物生长速度、体征及特殊检查、可初步判断肿瘤的性质，然后需手术探查和活组织检查方能确诊。辅助检查
1.X线检查常规X线检查仍常有首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。平片可见肿瘤较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤（Chordoma）、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X平片有时可显示系骨质破坏或变形。肾盂及消化造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。
2.腔静脉造影和逆行选择性动脉造影对后腹膜肿瘤诊断有一定意义。后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。
3.B型超声检查B型超声检查亦可发现后腹膜肿瘤和肿大的淋巴结，但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。在B型超声引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。在B型超声或CT引导下经皮细针吸引力活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。
4.CT对诊断后腹膜肿瘤有重要意义，能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性（如平滑肌肉瘤），有时能提示特殊的组织学诊断（如脂肪肉瘤、脂肪瘤），并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。
该患者CT可见肿瘤位于肾脏前，与大血管毗邻
肿瘤与肾静脉关系
5.疑有嗜铬细胞瘤者应检查24h尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VEA）的含量。
三治疗手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段。由于腹膜后间隙解剖关系复杂，肿瘤往往巨大，且常侵犯邻近脏器及组织，使得手术彻底切除受到限制。
张盟辉医生手术中
一、手术原则
1.由于腹膜后肿瘤来源丰富，种类繁多，解剖复杂，故应术前做好充分准备。
2.手术切除力争完全彻底，减少复发率。
3.有邻近脏器受侵或术后复发者，可行肿瘤及受累脏器联合切除。曾有报道一例复发性脂肪肉瘤患者，第三次手术行肿瘤及左肾、脾、左半结肠和部分小肠联合切除，现已9年无复发。
4.对于肿瘤侵犯周围脏器及较大血管而不能理想切除时，可行姑息性切除或肿瘤减量切除术。
5.恶性肿瘤切除术后，应辅以化疗、放疗或/和免疫等综合疗法。
四手术风险与并发症防治腹膜后肿瘤手术中最常发生和最严重的问题是大血管的损伤和大出血。静脉较动脉易于被损伤。动脉壁较厚，为了彻底切除肿瘤，可将紧靠肿瘤的动脉外膜分离，
肾静脉的损伤也常有发生。一旦肾静脉被分破，多数可用直视下修补的方法，如当时修补有困难可以用手指压迫，待肿瘤被切除后再进行修补。
病灶切除后可见周围凶险环境
肠系膜上静脉和门静脉的损伤较少见，在右上的巨大腹膜后肿瘤可将肠系膜上静脉推移和挤压，可伤及此静脉。缝合不当常可使血管变窄，易造成术后血栓形成。我院曾遇到1例肠系膜上静脉被误伤切断结扎，后采用其一分支离断后翻向上与近心端做吻合。
腹膜后肿瘤术中最严重的问题是大出血，腹膜后肿瘤术中大出血的可能情况有以下几种：
1、腹膜后大血管误伤破裂出血，如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管，以及腹膜后器官供应血管；
2、肿瘤周围的粗大供瘤血管在肿瘤游离过程中破裂出血；
3、盆腹膜外肿瘤在游离骶前间隙时，骶前血管破裂出血；
4、肿瘤切除之后瘤床出血不止。
五一点经验1.手术医师时刻保持镇静，在出血时，切忌慌乱中盲目钳夹，造成重要大血管或腹膜后器官误伤。而且腹膜后大血管的裂口可能在止血钳的钳夹下越裂越大，出血更加凶猛，危及病人生命。此时立刻以手指或纱布、纱垫压迫止血，迅速判明出血原因，若为大血管破裂出血，一般均为不大的破口，应请第一助手先用手指轻压在破口处，在肿瘤未被分离开该段血管前，不要去设法进行修补。因为血管尚无一定的游离度，修补极为困难，会造成破口更撕大，最后失败，而不得不牺牲此血管，而致相应的组织失去血供而被迫切除。待肿瘤与血管分离到一定距离后，才可用无创血管控制破裂的血管，直视下缝合修补。
2.在判明是腹膜后肿瘤周围的供瘤血管出血时，可用止血钳钳夹止血，予以缝扎或结扎。
3.当巨大的腹膜后肿瘤经过长时间很难的手术被切下后，由于手术过程大量的出血和输血，丢失很多凝血物质，病人的凝血机能很差，肿瘤床出血有时很难控制，可见出血的血管结扎或缝扎后，创面仍不停渗血，尽管局部使用各种凝血海绵或纱布，也无法控制渗血，而病人的血压脉搏很不稳定，应尽快结束手术，此时最有效而简便的止血方法，就是用宫纱或纱垫填塞、压迫创面，缝合切口，结束手术。但应切记准确记录填压的宫纱或纱垫数，并将宫纱一端置于切口外，待3d后拔除。我院应用此法，有效地控制了许多此类很难处理的术中出血病人，成功切除了肿瘤，挽救了病人的生命。
六总结该类手术最大的风险是出血。只要在手术中能避免或减少血管损伤的发生，尽量减少出血，就能保证手术的成功。
故必须要熟悉有关的解剖，预料每个具体病例血管可能发生移位的可能，严格按锐性解剖沿肿瘤包膜进行分离，并做好一旦发生血管损伤时如何进行处理的各种准备，这样就可能将并发症的发生降到最低限度。
张盟辉赞赏
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