十年磨一剑中国内镜下黏膜剥离术的发展与展

医院消化科令狐恩强

从年到年，中华医学会消化内镜学分会已走过了30个年头。而立之年的分会，在一代代消化内镜前辈的引领下，在无数消化内镜同道的不断创新和锐意进取下，已经以巨大的学术影响力站到世界舞台的中央。其中，内镜下黏膜剥离术（ESD）最具代表意义。本文简要阐述我国ESD的诞生、发展以及面临的问题。

概述

目前，ESD已被公认为胃肠道浅表性肿瘤的标准治疗方式，在临床上得到广泛应用。与内镜下黏膜切除术（EMR）相比，ESD能实现整块切除，提供准确的病理评估。ESD明确了其食管、胃及结直肠浅表性肿瘤切除的适应证，其长期疗效与外科切除相似的猜想，亦得到临床证实；ESD的相关内镜设备及附件发展迅猛，为其广泛开展提供了安全保障和创新支撑。更为重要的是，ESD是消化内镜创新技术的“桥梁”，其衍生和促生了一系列的创新技术，并正向“更深更广”发展，如在纵隔、腹腔、盆腔等部位的开展，以达到探索原外科疾病的的消化内镜下微创治疗的目的，实现内镜的外科梦。

中国ESD的发展历史

年，Takekoshi等发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀（IT刀），行内镜下大块黏膜切除（IT-EMR）术，标志着ESD时代的诞生。年，GotodaT等首先临床报道了ESD，即使用IT刀黏膜下整块剥离胃大面积早癌。

与日韩相比，我国内地的ESD起步晚，但发展迅速。年，医院周平红教授同期在国内率先开展ESD，医院、医院、医院、医院、医院、医院相继开展。年底，在李兆申教授的倡议下，中华医学会消化内镜学分会早癌协作组正式成立（张澍田教授任组长），并举办了我国第一届早癌协作组学术大会（年，石家庄）。在会上，笔者演示了ESD操作技术，并与周平红、彭贵勇、胡兵、于红刚等教授共同引领我国ESD技术发展。年，中华医学会消化内镜学分会先后制定了我国早期胃癌、食管癌、结直肠癌内镜切除规范。年5月，笔者在国际上首次报道了隧道技术切除食管长环周病变，并提出隧道技术的概念，标志着消化内镜隧道技术的诞生。自年始，笔者举办了全国消化内镜隧道技术论坛，促进了我国隧道技术的发展，引领我国消化内镜技术迈入世界领先水平。

中国ESD的发展现状、

（1）ESD不断推广，正广泛开展，改变了消化科门诊及住院患者疾病构成。

据年由医院杨云生教授牵头的我国消化内镜现状调查表明，36.4%医院（16/44）已开展ESD技术。随着学术会议、培训班、ESD图像视频大赛对ESD技术的推广，截至目前，ESD基医院普及开展，并改变了消化门诊，特别是住院患者的疾病谱。

（2）明确适应证，制定了我国ESD等相关指南规范。

（3）我国ESD相关研究不断深入，学术影响力不断提高。

自年开始，截至年10月，我国内地共发表ESD相关中文文献篇，文献数量逐年增加，研究内容愈加丰富、深入。这些研究从简单的临床报道、疗效观察等，拓展到复发残留及并发症处理、各方法对比研究及长期随访，新技术、新方法、新拓展，护理麻醉及生物工程等。同期，全球共发表ESD相关SCI文献篇，日本发表篇，占44%。我国发表篇，约占8.5%，略高于美国，位居第3位。SCI文献逐年增加，且论文质量高，影响力大：在篇论文中，Endoscopy共发表17篇，GIE共发表13篇。此外，这些论文的引用次数很高，被引总次数达次，平均5.42次，其中单篇最高次，周平红教授的《ESD全层切除胃固有肌层肿物》一文，被引46次。

（4）ESD向“更广更深”发展，促生“新技术、新概念”。

ESD的飞速发展，促生了“新概念”——消化道诊治新模式（年由笔者提出），即内镜筛查（发现早癌）-复查评估（明确早癌）-内镜切除-病理评估（随访或补充治疗），改变了传统的消化道肿瘤诊治策略。

ESD促生或衍生了一系列创新技术，如内镜黏膜下挖除术治疗黏膜下肿物（平滑肌瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤等），消化内镜隧道技术（经内镜黏膜下隧道肿物切除术切除消化道大面积早癌，经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓，经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术切除黏膜下肿物等），以及特殊情况下ESD（静脉曲张合并早癌，食管长环周早癌，多源癌，多个黏膜肿物的切除等）。

中国ESD的发展现状

（1）医疗资源分布不均，ESD发展不均衡。

主要表现为沿海与内地、东部与西部、医院发展不均衡。据调查（年，杨云生教授），省级、医院能开展ESD技术的比例，分别为36.4%（16/44）、9.9%（9/91）、0（0/34），差距非常明显。

（2）ESD规范操作有待加强，力求高质量ESD。

目前存在的问题是：重切除，轻评估；重速度，轻质量；重治疗，轻随访。高质量规划范化的ESD应包括：术前评估规范化，术中切除规范化（准确评估边界，追求整块切除），术后治疗规范化，切除病理处理规范化，治疗随访规范化。年，由医院牵头，医院、医院等7家医院共同开展的多中心前瞻性研究——“早期胃癌规范化治疗”目前正在进行，其结果会对我国胃癌ESD操作的规范打下坚实的基础。

（3）ESD培训模式尚未统一规范。亟需完善ESD学习曲线约30例，据报道，高年资内镜医师（15年）在行ESD初期，穿孔发生率20%。目前ESD培训以“学术会议，培训班，短期进修”等形式进行，各单位自行探索，尚未形成统一规范的ESD培训模式。根据我们内镜中心医院的经验，我们建议以家猪、狗及其离体组织（食管、胃、结肠）为训练模型进行训练，培训流程包括：理论授课-熟悉附件-观摩手术-动物离体模拟训练-动物活体模拟训练-专家考核1-临床操作（专家指导）-专家考核2-独立临床操作。

（4）困难ESD仍需进一步探索研究。

有些疾病的ESD治疗还存在很大的困难，特别是右半结肠、十二指肠ESD等困难的高风险ESD操作还需进一步探索研究。

（5）鼓励创新，促进内镜研究转化，大力发展民族消化内镜产业。

随着筛查内镜等技术的普及和消化道诊治新模式的应用，我国消化道早癌发现率逐年提高，未来对ESD的需求将大大增加。但目前我国内镜诊疗设备及附件多依赖进口，大力发展民族消化内镜产业，对降低我国医疗成本、促进我国消化内镜发展和提高我国人民健康水平具有重要的现实意义和深远的战略意义。

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