当代直肠癌保肛术式的评价

根据胚胎发育和组织形态，自齿状线以下至肛缘称解剖肛管，解剖肛管长约1.5-2厘米。从临床应用和外科观点出发，自肛管直肠环上缘至肛缘（即提肛肌平面的最低处至肛缘）称外科肛管。外科肛管约为解剖肛管的2倍长。

直肠癌保肛术的指征从广义上讲，尽量不承担由保肛手术带来局部复发的骂名；从侠义上讲，肿瘤根治性切除后仍存在外科肛管即可行保肛手术。

一般术前直肠指检和病理检查满足以下条件者可考虑行直肠癌保肛手术[1]：

（1）肿瘤基底下缘距肛门5cm或以上（距外科肛管上缘1cm或以上）。

（2）肿瘤为局限型的隆起型或溃疡型病变，肿瘤占位不超过1/2肠壁。

（3）肿瘤基底部的肠壁质地软，或者肿瘤基底部活动度良好。

（4）肿瘤病理为管状腺癌或乳头状腺癌。

术前CT或MRI提示肿瘤无明显外浸、直肠系膜无广泛淋巴结转移者考虑行保肛术。肿瘤有明显外浸、有广泛淋巴结转移者术后盆腔局部复发率高，不适合做保肛手术。

随着腹腔镜、超声刀、双吻合器的出现，直肠癌保肛手术的新时代已经来临，但对距肛门5-6cm的直肠癌保肛手术仍是外科手术的难题。在此本人结合实践体会，对当代直肠癌保肛术式进行全面评价。

（一）双吻合器手术

上世纪八十年代Griffen和Knight首先采用双钉合技术（doublestappling），上世纪九十年医院并翻译成双吻合技术[2]，予以推广。它的基本原理第一次闭合直肠残端、切除标本，第二次用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端和结肠断端予以吻合。双吻合技术极大地减少手术者的工作量，使手术时间大大缩短，因而对保肛手术起极大的推广作用，这是保肛的优先考虑手术方法。

医院在介绍自己保肛特色时往往靠双吻合技术，也有医生将这一法宝应用到极限，导致某些情况下出现负面效应：

（1）保肛失败；

（2）或勉强保肛，导致术后吻合口复发；

（3）或竞将吻合钉钉到了肛门口附近，导致肛门疼痛或肛门狭窄，病人痛苦不堪。

早在年杭州的第三次全国直肠癌保肛学术研讨会上，取得一致的意见是：在肿瘤根治原则的基础上首选双吻合器手术，在不便采用双吻合器手术时可选用Parks术或改良Bacon术[3]。

本人体会对肿瘤基底距肛缘6～8cm的低位直肠癌可行双吻合器低位前切除术；对少数较瘦患者、肿瘤基底距肛缘5～6cm、且肿块位于直肠后壁的低位直肠癌，直肠经充分游离后有一定程度的延伸亦可行双吻合器低位前切除术。对一般基底距肛缘5～6cm的低位直肠癌，还是采用Parks术或改良Bacon术较为根治[4]。

在双吻合器手术中，本人体会经肛门直肠冲洗（rectalwashout）是一项重要的无瘤操作，本人行保肛术后至今未发现一例吻合口复发应归功于此。在标本充分游离后，本人于肿瘤下方上直角钳，经肛门用ml碘伏水冲洗直角钳下方的肠管后，再放置闭合器闭合直肠。

本人认为对肿瘤基底距肛门7-8厘米的直肠癌行双吻合器手术，不易发生吻合口瘘，术中不必行保护性肠造口；对肿瘤基底距肛门6-7厘米（肿瘤基底距肛缘5～6cm、且肿块位于直肠后壁的病人）的直肠癌行双吻合器手术，为防治吻合口瘘，最好术中行保护性回肠造口。

（二）Welch手术

Welch手术的特点是将直肠残端翻出肛门外与结肠断端吻合，吻合完成后再将吻合口推送进盆腔，医院刘宝善主任应用最多。改良的Welch手术是将含有肿瘤的直肠翻出肛门外用闭合器闭合后切除肿瘤标本，再用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端顶入盆腔内和结肠断端予以吻合。但是如将含有硕大的肿瘤经肛门翻出肯定受到肛门挤压，可能导致肿瘤细胞扩散，不符合无瘤原则。

本人体会如能将直肠残端翻出肛门外与结肠断端吻合，肯定能在盆腔内行双吻合器技术完成吻合，所以这一技术没得到广泛的推广。但对离肛门很近的（如距肛门2-5厘米）、位于粘膜下层之内的、较小的直肠癌（或者离肛门很近的、广基的、直肠绒毛状腺瘤），可以在盆腔充分游离直肠后，将其翻出肛门外在直视下切除。

采用将直肠经肛门翻出技术，在直视下切除肿瘤标本后，尚需结合下述技术才能完成大肠与肛门连续通道的恢复。

（三）Parks手术

随着双吻合器、腹腔镜、超声刀的出现，对距肛门6cm以上的直肠癌保肛术得以越来越多的应用。对距肛门5～6cm的直肠癌手术或者难以保住肛门，或者勉强保肛导致术后吻合口复发，令人心痛。

Parks术正适合对距肛门5～6cm的直肠癌保肛术。Parks术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘，在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠断端和齿状线（带有部分肛门括约肌组织）间断缝合

上世纪我国肛肠外医院周锡庚教授和他的弟子郁宝铭教授首先应用，医院邱辉忠教授[5]、医院李世拥教授[6]等知名专家也经常开展此手术。

本人体会Parks手术确实在无法应用双吻合手术对低位直肠癌保肛时可发生作用，但Parks手术后吻合口瘘发生率较大，需做保护性肠造口[4，7]。做了保护性肠造口，有时还是不能避免吻合口瘘的发生，主要原因：（1）肛门在盆腔中是处于半空状态，吻合口一侧的结肠断端受重力的作用对吻合口造成一定的张力，（2）肛门的括约收缩功能可导致吻合口上端的结肠断端和附近的系膜组织一起向深处还纳。上述两种原因可能导致吻合口崩裂而发生吻合口瘘，有时甚至发生结肠断端和肛管的连续性严重缺损。

Parks术后如发生吻合口瘘，做了保护性肠造口极大有助于病人的恢复，但仍需经肛门放置肛管引流，直至肛管无脓性分泌物流出。Parks术后发生吻合口瘘的病人由于局部曾有感染，极易发生吻合口僵硬狭窄导致排便功能不畅，术后需持续每天扩肛防止吻合口狭窄。对结肠断端和肛管的连续性严重缺损的病人，可能须终身改道。

（四）改良Bacon术（中国人发展完善的保肛结肠拉出术）

目前认为排便反射感受器不仅存在于直肠下端，还存在于提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌中。改良Bacon术和Parks术一样，完整保留了提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌。经过手术3月至半年后，病人逐渐感觉便意。通过肛门收缩锻炼，肛门括约肌收缩有力，肛门功能恢复良好。这是行改良Bacon术和Parks术的理论基础。

改良Bacon术从上世纪60年代开始，由我国肛肠外科创始人周锡庚教授率先开展并进行多次技术改进，经过保肛专家、医院陈贤贵主任的大量临床实践，成熟完善[4，8]。从该手术开始开始到熟完善，大概经过30年～40年的历程，在这过程中国人积累了丰富独特的临床经验，对保肛手术的理解水平远高于欧美日国家，因而我们称改良Bacon术为中国人发展完善的保肛结肠拉出术，我们理应向这些专家致敬。

改良Bacon术的手术范围和Parks手术范围一致，唯一不同的是改良Bacon术不做吻合而是直接将结肠断端拉出肛门外。改良Bacon术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘（或更低），在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠经外科肛管拉出，肛门外结肠作为暂时性的粪便转流器，无吻合口瘘之虞，待术后拉出结肠与盆腔及外科肛管的肌鞘愈着后再切除肛门外多余结肠。切除肛门外多余结肠后，结肠游离缘会缩至距离肛门4-5厘米并发生狭窄，结肠游离缘狭窄导致排便功能障碍，这是并被广大医生误解的主要原因。主刀医生须教会病人自己或家属用扩肛器每天扩肛，坚持半年会完全解决这个问题。故改良Bacon术又称保肛结肠拉出术。

21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对大肠癌手术带来技术上的革命。南京医院黄平教授对改良Bacon术进行了进一步完善：①将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，真正做到腹部无切口或小切口，大大地减少了病人的创伤，改善了该手术的不足之处。②对肛管不能扩至四指者，在肛管后方切开部分厚度的肛门括约肌，减少了肛管对拉出结肠的压迫，缓解了拉出结肠有可能发生血供不良难题；术中同时做保护性回肠造口，术后护理方便，并为日后将肛门重新成型提供了便利。该方法实质是Parks术和改良Bacon术相互渗透和相互发展的结果，是按照辩证唯物主义否定之否定规律的螺旋式上升的产物。

（五）经括约肌间隙切除术（ISR）

Parks术或改良Bacon术是将齿状线以上的粘膜切除，而ISR是将齿状线或者白线以上的内括约肌切除，因此ISR切除范围比Parks术或改良Bacon术更大，适用于距离肛门2-5厘米的早期直肠癌或直肠绒毛状腺瘤保肛术。

ISR有二种：（1）经齿状线向上切除的部分内括约肌切除术。（2）经白线(白线位于齿状线与肛门之间的中间)向上切除的全部内括约肌切除术。

由于经齿状线向上切除的部分内括约肌切除术不方便手术操作，所以临床上更多应用的是经白线向上切除的全部内括约肌切除术。

ISR的重建方式与Parks术有些类似，将结肠与肛管白线做手工缝合吻合。

ISR与Parks术一样存在吻合口瘘的可能，因此术中须做保护性回肠造口，同样即使做了保护性回肠造口，仍不能杜绝吻合口瘘发生的可能。

由于ISR切除了肛门内括约肌，肛门内括约肌是平滑肌。病人夜间睡眠时肛门可能闭锁不牢，存在夜间大便溢出肛门、污染内裤的可能。

（六）APPEAR手术

(1)年NormanS.Williams报道了一种新保肛手术方式即APPEAR手术。该手术的目的是方便将直肠游离到盆底和便于结肠肛管吻合。

(2)APPEAR（AnteriorPerinealPlanEforUltra-lowAnteriorResectionoftheRectum）手术的技术特点是经前会阴做弧切口，向上游离与盆腔贯通；并经此切口移除标本，完成吻合。

(3)APPEAR手术在一期结肠肛管吻合方面可能占优势。直肠癌保肛术中的一个关键技术难点是如何将结肠与肛管连接？Parks手术是会阴部医生在肛管内完成结肠与肛管手工缝合；而APPEAR手术可通过会阴前方弧切口，将结肠与肛管手工缝合或双吻合技术，完成结肠与肛管连接。APPEAR手术与Parks手术相比，在术中吻合方面更居优势，但创伤更大。

(4)APPEAR手术解决不了吻合口瘘难题。为更好地预防和处理吻合口瘘，直肠癌保肛超低位吻合原则上须同时做保护性回肠造口；同样，APPEAR手术的超低位吻合也需同时做保护性回肠造口。但即使做了保护性回肠造口，超低位吻合（包括APPEAR手术吻合）也无法完全避免吻合口瘘这个问题。APPEAR手术的超低位吻合比Parks手术多一种恼人的并发症：吻合口～前会阴皮肤切口瘘，这给病人带来很大的痛苦，也给管床医生增加了的很多工作量和麻烦。而改良Bacon术通过结肠经肛门拉出，待愈合牢固后再切除肛门外多余结肠完全可以解决这一并发症。

（七）经肛门直肠癌局部切除术

我国肛肠外科创医院周锡庚教授和医院郁宝铭教授严格规定直肠癌局部切除的指证[9]：

（1）肿瘤局限在粘膜下层之内者；

（2）肿瘤为隆起型病变；

（3）直肠腺癌为高分化或中分化；

（4）直径3厘米者；

（5）肿瘤距肛门7厘米之内者。

本人体会经肛门手术操作非同儿戏，术前一定要仔细评估（包括MRI)、必须准备好肛门拉钩（有时可采用PPH肛门镜）和超声刀。合适的肛门拉钩（有时可采用PPH肛门镜）和超声刀的应用，使得手术野变得清晰，手术操作变得顺利。

（八）经后方肛门括约肌切开术(Mason术）

年Mason发明经前方腹部、联合经后方肛门外括约肌切开行直肠癌切除术，术中需改变体位，另外为保护吻合口愈合还做横结肠造口。上世纪90年代开始医院邱辉忠教授[10]给病人置俯卧位，采用单纯经后方肛门内外括约肌手术（术中常切除尾骨）。Mason手术的适应症类似经肛门直肠癌切除术，还适用于直肠绒毛状腺瘤、直肠间质瘤、直肠类癌局部切除术，本人认为更适用于直肠下段周围的肿块切除术。

本人体会：

（1）Mason手术中病人置俯卧位，切口从骶尾关节上方3cm直至肛门缘，暴露充分，操作方便。切断肛门外括约肌后可根据需要进一步切断肛门内括约肌。

（2）肛门外括约肌切开后采用可吸收线间断对位缝合，缝合不能偏少，一般要缝合5针到6针，可恢复肛门节制功能。

（3）尾骨切除后，尾骨缺损处易积液感染。尾骨缺损处的后方皮下组织和皮肤可不缝合，每天换药、直接置纱条引流更加通畅，换药至切口愈合更加安全。

（4）如有直肠肠壁或内括约肌切开，建议行保护性肠造口预防瘘的发生[7]。

（九）TEM（transanalendoscopicmicrosurgery，经肛门内窥镜显微外科），相当于目前的单孔腹腔镜手术系统，TEM的设计系统比较适合于对距肛缘5～15cm的直肠肿瘤的局部切除。

（1）优点：(a)对于广基型的直肠良性腺瘤、T1期恶性度较低的直肠癌（例如分化好、瘤体小），TEM可以提供了一个较高的治愈机会。(b)对于那些不能耐受大手术的病人，比如高龄或者有严重合并症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。

（2）缺点：(a)不适合对离肛门太近的肿瘤（如距离肛门5厘米之内的肿瘤）行手术治疗。因为镜头离肿瘤太近，不便于对肿瘤进行观察和切除。(b)不适合对T1期恶性度较高的（例如分化差、瘤体大）或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌行局部切除手术治疗，因为局部切除不能保障将肿瘤可能扩散转移的淋巴结区域切除。

目前TEM在临床上应用并不广泛，主要原因是离肛门较近（＜7厘米）的良性肿瘤和较小的、低恶性度的T1期直肠癌往往被外科医生采用超声刀经肛门切除；而离肛门较远（＞7厘米）的良性肿瘤往往被消化内科医生在电子肠镜下采用ESD技术切除，离肛门较远（＞7厘米）的直肠癌被发现时往往不是很早期，因而在一般情况下被外科医生按照肿瘤根治原则行腹腔镜或开放手术整块切除肿瘤标本。

(十）腹腔镜直肠癌保肛手术

上世纪末在上海、南京、成都、医院开始零星开展腹腔镜直肠癌手术，当时超声刀还未应用，限制了腹腔镜直肠癌手术的推广。21世纪初随着超声刀和腹腔镜下器械发展和推广，腹腔镜直肠癌手术风起云涌。腹腔镜直肠癌手术已形成一个完整的套路并很快被大家接受，术者操作起来也方便得多。总的来说，先从中侧入路分离骶岬前间隙，将乙状结肠系膜基底部游离起来直至肠系膜下动静脉根部，离断肠系膜下动静脉根部后沿左侧输尿管表面至分离骶前间隙，分离乙状结肠系膜基底部的左侧腹膜，游离直肠周围间隙至盆底。

随着腹腔镜技术的探索、积累、交流、普及，开放手术操作技术在腹腔镜下基本都能得到运用，任何一种保肛手术方式如双吻合、Parks、ISR、改良Bacon术在腹腔镜下都能得到开展。腹腔镜直肠癌保肛术使得外科手术操作变得更为清晰和简单，病人创伤明显减小，恢复变快。

腹腔镜直肠癌保肛术的时代已扑面而来。

参考文献

1、黄平。直肠指检的方法和意义。中国肛肠病杂志，，27（5）：48-50

2、郁宝铭。双吻合器低位前切除术治疗低位直肠癌。现代手术学杂志，，2（2）：79-81

3、郁宝铭。第三次全国直肠癌保肛学术研讨会概要。中国肿瘤，,10（6）

4、黄平。低位直肠癌保肛术式的选择。中华普外科杂志，，24（11）-

5、邱辉忠。Parks手术在低位直肠癌术中的保肛作用.癌症进展杂志,2（6）：-。

6、李世拥。中低位直肠癌经腹肛门切除套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术例临床研究。中华普外科杂志，，20（10）-

7、黄平，等。保护性肠造口在直肠手术中的应用，南京医科大学学报，,30（4）:-

8、黄平。改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的应用。中国现代手术学杂志，，11（4）：-

9、郁宝铭。低位直肠癌保肛手术的选用。外科杂志，,2（2）：-

10、邱辉忠。例直肠疾病患者经肛门括约肌路径手术的临床疗效。中华胃肠外科杂志，,9（2）-

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