病例解析乙状结肠癌多发肝转移达R0预后

本期分享的病例是一例乙状结肠癌同时性多发肝转移的患者，治疗过程使用了包括转化治疗、手术、射频等在内多种手段，最终使患者达到了一个比较好的R0结局。

该病例涉及的问题也很多，如同时性肝转移的处理，射频在肠癌肝转移中治疗的地位，二步肝切除等等。希望该分享的病例能够和大家有所共鸣，引发相关思考和讨论。

现病史

患者57岁男性，-03-13因「乙状结肠癌同时性肝转移」入院；

?结肠镜检（-7-27）：乙状结肠距肛门18-28cm可见粘膜不规则隆起，病理：中分化腺癌。

?腹盆CT：乙状结肠-直肠上端占位病变，考虑癌；肝脏多发转移灶。

?腹部MRI：左肝3灶，右肝4灶（左右均有一灶位置深在）。

?胸部平扫CT见左肺下叶小结节，性质待定。

?CEA：17.89；CA：83.06。

?DRE直肠未触及肿物。

诊断

乙状结肠癌同时性肝转移（肝转移初始不可切除）

CRS3分。

知识点

肝脏转移病灶的数目、肝脏转移病灶的最大直径、原发肿瘤淋巴结阳性、原发肿瘤根治手术至出现肝脏转移的无瘤生存时间以及癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）水平（≥μg/L）。

这5项指标为术前临床评分风险系统（ClinicalＲiskSystem，CRS），每项标准为1分。CRS评分0、1和2患者有相对好的预后，反之，预后较差。CRS评分可以独立作为临床数据验证，较好地预测肝转移病灶切除术后患者复发风险。

对于该患者的病情，看下面的进度条更直观些：

对于这样复杂的病情，多学科会诊（MDT）是必需的。

转化治疗：全身化疗（第一次MDT意见）

第一次MDT解析：

肝转移多发，左肝右肝分别有一枚深在病灶，无法直接手术切除，残余肝脏体积不足，预估通过转化治疗有一定的机会达到根治。

为什么选择FOLFOX联合Cet？mCRC一线方案选择奥沙利铂或者IRI均可，靶向选择方面患者RAS野生，应选择抗EGFR药物。为什么要增加靶向？增加靶向药物后，明显提高了单纯化疗的客观缓解率和转化率，临床研究显示，增加靶向的ORR可达60%。

术前治疗

年8月8日开始行术前治疗；

第1周期化疗后患者出现血便约ml，高热，约39度，腹平片提示不全梗阻。

暂停全身化疗，切除原发灶（第二次MDT意见）

第二次MDT解析：

患者出现了较为严重的原发灶症状，不全梗阻以及出血，身体情况差，无法继续进行全身化疗。因此选择先处理原发灶。

在去年欧洲同时性肝转移专家共识中也提到，对于有症状的同时性肝转移，原发灶位于乙状结肠，应先解除原发灶症状，再针对于肝脏进行有力的全身治疗。

1.原发灶手术

?年08月31日行乙状结肠根治切除。

?病理结果：

-溃疡型中分化腺癌，大小2.5×4.5×0.8cm；

-癌侵透肠壁全层，达周围脂肪组织；

-未见脉管内癌栓，可见神经侵犯；

-淋巴结未见癌转移0/21（直肠上动脉血管根部0/3，肠周0/18）；

-肿瘤病理分期：pT3N0。

?基因检测结果：RAS野生。

切除原发病灶后进度条显示如下：

2.全身化疗

?-9-30、-10-15：FOLOFOX联合西妥昔单抗2周期，评价SD（缩小26%）；

?-11-17、-12-03、-12-18行第3、4、5周期FOLFOX联合西妥昔单抗化疗，评效PR（R2病灶消失）。

按第二次MDT意见在切除原发病灶后全身化疗，治疗后进度条显示如下：

肝转移灶切除（第三次MDT意见）

第三次MDT解析：选择PVL（门静脉结扎）分期肝切除联合RFA（射频消融）的原因：经过全身化疗以后，肿瘤有明显缩小，但是深在病灶仍然存在，要切除两个深在病灶所损失肝脏体积仍然较大。右肝病灶可以通过右半肝切除达到根治目的，左肝病灶如果再切除剩余肝脏体积仍然不足，且左肝整体体积偏小。因此，针对于左肝体积小的问题，讨论决定进行PVL的分期肝切除；针对于左肝仍然存在的深在病灶，我们拟行联合RFA的方法进行治疗，不损失过多肝脏。应该说RFA作为肝切除的很好补充，尽管在局部复发率方面高于手术，但对于一部分残余肝脏体积不足的患者，是能通过联合达到一个很好的治疗效果的。

1.肝脏手术（PVL第一次）

由于右肝深在病灶，左肝体积不大，直接行右半肝切除残余肝体积不足。

全科讨论，拟行PVL的二步肝切除，左肝深在病灶联合射频治疗。

治疗后进度条情况如上图所示。

下图左侧为术中超声探测情况。

治疗后进度条显示如下：

2.左肝病灶RFA

-2-17行左肝残余病灶RFA（L3）。

复查腹部MRI（-3-9）：左肝未见新发病灶。

左肝体积增加，右肝体积萎缩。

此时，进度条显示如下：

3.肝脏手术（PVL第二次）

评价患者PVL后残余左肝体积较前明显增大，肝功能评价良好。

至此，已切除所有病灶，进度条如上所示。

复查与随访

术后复查CT，患者肝脏无残余病灶。

来源：普外时间

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