子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的研究现状

作者：高争

单位：泰医院

来源：“张师前” 　　

　　盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction．PFD)是各种病因导致女性盆底支持结构薄弱、盆腔脏器移位从而连锁引发盆腔各个器官的位置和功能异常的一类疾病。PFD主要包括盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse．POP)以及压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)，其临床表现包括尿失禁、肛门失禁、盆腔器官脱垂等，PFD严重影响女性生活质量，仅美国每年因PFD需要手术的妇女就达30～40万，且近30％的患者需要再次手术[1.2]。

　　而全子宫切除术（totalhysterectomy）是导致PFD的重要原因之一。全子宫切除术是妇科手术中最常见的术式之一，主要分经腹（abdominal）、阴式（vaginal）和腹腔镜（laparoscopic）三种手术方式。无论哪种术式均对宫颈周围立体环造成破坏,且手术需下推膀胱和直肠,势必影响膀胱和直肠的神经支配,改变盆底的解剖结构，损伤盆腔的自主神经，改变盆腔动静态解剖、对盆底功能造成一定的影响，从而引起PFD的发生。子宫切除术后发生的PFD主要包括阴道顶端脱垂、阴道前后壁脱垂、压力性尿失禁和性功能障碍等。目前子宫切除术导致女性盆底功能障碍的研究和报导已屡屡可见，子宫切除手术究竟是如何影响女性盆底功能的，本文主要就子宫切除术引起PFD的机制的研究进展进行综述如下，以期引起妇科医生的重视，减少手术中的盆底损伤。

一．子宫切除术对盆腔解剖和自主神经的损伤

1．子宫切除术对盆腔神经丛的损伤

　　分布于盆腔的自主神经主要来源于骨盆神经丛，其最重要的功能就是支配肠管、阴道以及膀胱、尿道的肌肉收缩以及舒张。腹下神经丛位于直肠侧隙,沿盆腔侧壁分成许多分支,松散地附着于盆腔器官的表面，部分神经进入子宫体和宫颈。子宫切除手术对盆腔自主神经的损伤无法避免,受这部分神经支配的膀胱、肠管和阴道,术后将不同程度受损,导致膀胱功能减弱、结直肠功能减弱以及性功能障碍。研究表明子宫切除术中自主神经损伤是术后长期膀胱功能、性功能紊乱及结、直肠功能及性功能障碍的主要原因[3]。

2、切断子宫骶韧带、主韧带引起的盆底损伤

　　子宫全切术中切断了子宫骶韧带和主韧带，使得膀胱侧窝的副交感神经及部分输尿管外神经纤维以及盆丛神经受到损害，影响神经的传导从而引起神经性膀胱麻醉尿潴留。支配肠管和阴道的神经损伤也会相应引起肠管和阴道的功能的变化。Forney等于年首先提出了避免过度切除主韧带可以降低术后膀胱功能的损伤,此后术者实施了各种各样的术式来解决这个问题，尽可能的将主韧带切断所致的神经损伤降到最低,如实践证明使用超声刀切除主韧带可显著减少对周围神经的损伤[4]。

3、切除阴道的长度对盆底功能的影响

　　研究提示,子宫切除术后引起的膀胱功能障碍和阴道切除的长度密切相关,还有研究发现逼尿肌的活性也与阴道的切除的长度相关,子宫切除术使尿道膀胱连接处角度改变或逼尿肌的平滑肌纤维受到损伤,影响逼尿肌活性进而影响排尿功能，是子宫切除术后发生尿失禁原因之一。同时全子宫切除术中切断腹下神经丛血管和神经,可使阴道组织缺乏血管和神经丛供给,造成性功能障碍[5]。还有研究显示[6]，子宫全切除术对患者性生活的影响不仅体现在解剖学上，子宫缺失、不适感也会造成患者心理上的障碍，从而导致性功能障碍。有专家主张子宫全切手术范围限于阴道上1/3,因而避免因过多切断膀胱阴道韧带中走行的自主神经纤维而导致排尿功能障碍[7]。

二．子宫切除手术对盆底功能影响的表现

1.对排尿功能的影响

　　子宫切除术离断了子宫主韧带和骶韧带，损伤了位于膀胱侧窝的副交感神经、腹下神经丛支配膀胱及输尿管的分支，以及盆腔神经丛，从而造成神经传导的损伤,导致神经源性膀胱麻痹,导致排尿困难和尿潴留。手术对神经损伤的程度越大,术后膀胱功能的损害就越大，术后需要恢复的时间就越长。子宫切除术中打开膀胱子宫返折腹膜下推膀胱，难免会对下推的膀胱周围神经造成损害，分开膀胱宫颈间隙过程中需切断部分支配膀胱的小血管，从而导致膀胱的血液供应受到一定程度的损害。子宫切除术可导致膀胱尿道交界处或逼尿肌的平滑肌组织受到损伤,改变膀胱尿道的角度，改变逼尿肌的活性，术后常发生膀胱功能障碍,具体表现为膀胱麻痹、尿潴留和尿失禁等。Brown[8]等通过对11项观察对照研究的综合分析，认为经腹子宫全切除的女性有40%出现进行性尿失禁症状，而未行该术式的女性则无尿失禁症状出现。Jeanettes等[9]回顾总结了年1月-年12月已发表的所有子宫切除与尿失禁的文献，经分析认为：全子宫切除后尿失禁的发病率增高40%，60岁以上的妇女增高60%。Morgans等[10]在名有尿失禁病史的妇女中，对单纯子宫切除与尿失禁的关系进行评估，并进一步分组进行比较，结果行单纯子宫切除的67名患者中48%存有尿道内括约肌缺陷，未行子宫切除的67名患者中为24%，提示单纯子宫切除可能引起尿道内括约肌缺陷。Altman[11]等报道44例经阴道子宫切除术和76例经腹子宫切除术的患者，发现无论经阴或经腹子宫切除术，术后第1年都会新出现或加重尿失禁的发生。

2、排便功能障碍

　　左半结肠和直肠是由骨盆神经丛所支配,其最重要的功能就是协调膀胱和肠管的肌肉收缩和舒张。因此术中该神经丛受损可以引起左半结肠及直肠的功能紊乱。另外手术过程中未对残留的阴道重新给予足够的韧带支持,或是由于整个盆底功能的薄弱导致了会阴部组织支持能力的下降,可以造成阴道直肠壁的脱垂,以及肠疝和直肠膨出。Karasick等[12]对例妇女直肠排粪造影的研究发现,子宫切除后阴道后疝的形成以及盆底的过度下降,是影响女性直肠功能,引起排便功能紊乱的一个重要原因。Smith等认为,子宫切除后患者由于直肠移位、肛门直肠自主性神经支配功能障碍导致严重便秘，而长期便秘可造成盆腔器官的脱垂和膨出。Schreuder等分析40例TAH术后的患者,发现18%出现便秘,33%术后排便时间延长,20%开始用轻泻药,48%大便变硬,40%需手挖大便。Fagotti等[13]关于广泛性子宫切除术术后出现的肠功能障碍的研究表明,绝大部分行主动脉旁淋巴结清扫术的患者会出现恶心、呕吐等肠梗阻的表现。而只有20%行盆腔淋巴结清扫术的患者出现这种症状。所以临床上应尽量采取保守的手术方式。

3、性功能障碍

　　子宫切除术切断了腹下神经丛中支配阴道的部分神经，同时切断了支配的阴道的部分营养血管，切除了部分阴道组织，可导致阴道长度变化，血液供应受到影响，神经支配受到损失，从而导致性功能障碍的发生。Handa等[14]描述了性功能障碍的4种特征,即性欲下降、阴道干燥、性交疼痛和性高潮缺失。研究表明患PFD的妇女比正常妇女更易出现性功能障碍。大规模的问卷调查发现心理因素也是导致子宫切除术后患者出现性功能障碍的重要原因。Zippe等[15]研究例TAH术后的患者,其中12.5%术后性欲增强,这可能与原发病灶的切除有关,性欲不变者占70%,仅有17.5%的妇女认为术后有性欲下降。

4．阴道穹隆的改变

　　阴道穹隆脱垂是子宫切除术后较常见的远期并发症,多数发生在术后2～13年。大多数是由于术前未发现的盆底组织松弛和已潜在的子宫或阴道轻度脱垂,术中又未采用相应预防措施。还有一部分患者术前并无生殖道脱垂,子宫切除术因切断各组固定子宫的韧带及阴道穹隆周围的结缔组织,在一定程度上削弱了盆底支持组织,尤其是可能损伤盆底第一水平的支持,这为以后阴道穹隆脱垂的发生埋下隐患。Marchionni等研究因脱垂行TAH的妇女有11%～16%在9～13年后出现不同程度的穹隆脱垂。Webb和Lefranc分别统计阴道顶端脱垂平均在子宫切除术后15.8年和17.9年后发生[16,17]。Borello-France等[18]最近的研究表明,良好的骨盆底肌肉功能可以避免严重的脱垂和泌尿系症状。故非手术治疗法如盆底肌肉训练(pelvicfloormuscletraining,PFMT)在一定程度上也可以预防穹窿脱垂的发生。

　　综上所述，子宫切除手术的确会对女性盆底功能造成一定的影响，目前的研究已经从各方面阐述了子宫切除术引起女性盆底功能改变的机制。由于现阶段各种妇科疾患而实施的子宫切除术日渐增多,子宫切除术已经成为妇科手术中最常见的手术方式之一，并且随着妇科手术技术的发展以及各种能量器械的发明，临床上提供了多种子宫切除术式的选择，目前开展最为广泛的主要有经腹（abdominal）、阴式（vaginal）和腹腔镜（laparoscopic）三种手术方式。子宫切除术对盆底功能影响的结论已经明确，但不同的手术方式对盆底功能的影响是否存在差异，术后盆底功能变化的规律又是如何，术后针对盆底功能的锻炼应该在术后何时开始，这些问题迄今都鲜有报导。故应开展多中心、大样本、具备客观数据的循证医学研究,为子宫切除术对盆底功能的近远期影响及不同术式的影响差异提供客观依据，明确术后何时段盆底功能开始变化，以针对性提早干预，为术后病人进行盆底功能锻炼、预防盆底功能障碍性疾病提出科学指导，同时明确何种术式对盆底功能的影响突出，为临床个体化选择手术术式提供客观依据。以期对实施子宫切除手术的女性盆底功能造成最小的干扰，减少术中术后损伤，从而减少术后PFD的发生，提高手术患者术后生活质量。

参考文献

[1]DeLanceyJO.Thehiddenepidemicofpelvicfloordysfunction:Achievablegoalsforimprovedpreventionandtreatment.AmJObstetGynecol,,(5):-.

[2]PeterP.Thefemalepelvicfloor:Function,dysfunctionandmanagementaccordingtotheintegraltheory.Heidelberg:SpringerMedizinVerlag,,53:1-12.

[3]JacksonKS,NaikR.Pelvicfloordysfunctionandradicalhysterictomy[J].IntJGynecolCancer,,16(1):-.

[4]RaspagliesiF,DittoA,FontanelliR,etal.Nerve-sparingradicalhysterectomy;asurgicaltechniqueforpreservingtheautonomichypogastricnerve[J].GynecolOncol,,93(2):-.

[5]WangJL.Thepreventionandcureoflongterm







































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