标准胃癌淋巴结清扫手术的推广普及及质量
作者（梁寒，右）与国际胃癌协会现任主席，韩国延世大学Noh教授（左）合影
流行病学数据显示，全球每年新发生胃癌近万例，其中发生的近半数在中国。专家预测，至年我国胃癌发病率仍以每年1.6%的速度上升。我国胃癌高发区集中在沿海以及西北地区，由于缺乏全民普查机制，临床收治的病例中的90%为进展期。进展期胃癌需要采取以手术为主的综合治疗，强调标准的淋巴结清扫术。同样是胃癌高发地区的韩国和日本，由于早期病例比例高、规范化治疗得到普及，因此治疗效果明显提高，总体5年生存率达到70%以上。由于临床的绝大多数病例为进展期、规范化手术未得到推广，我国目前胃癌总体治愈率仍徘徊在20%～30%。
D2淋巴结清扫为进展期胃癌的标准手术
局部进展期胃癌的综合治疗方法中手术是最重要的，占治疗权重的80%～90%，手术质量决定患者的预后。随着荷兰胃癌研究组15年随访结果的发表，全球范围内包括NCCN、ESMO、日本胃癌诊治规约以及中国卫生部胃癌诊治规范均将D2淋巴结清扫推荐为进展期胃癌的标准手术。其中NCCN建议D2手术在大的医学中心开展，ESMO建议D2仅推荐在医院进行。
D2淋巴结清扫在国外的推广现状
由于发病率较低，美国胃癌患者中的80%在年胃癌量小于20医院内进行的，平均手术死亡率为6%；韩国是胃癌高发国家，据估计42%的病例在6家年手术量超过医院进行，手术死亡率只有0.5%。
著名的荷兰胃癌临床研究中，例D2胃癌根治手术是历时4年由85名外科医生完成，平均每位外科医生1年不能完成1例，结果手术死亡率高达10%。该研究的PI荷兰莱顿大学Valde教授深感提高欧洲胃癌患者手术疗效的根本是胃癌专科化，即将有限的病例集中在有资质的医学中心，由有经验的外科医生手术。但是这项由欧洲肿瘤外科学会下属欧洲肿瘤疗效监管委员会主导的专科化工作并未取得预期效果，在参加项目英国、瑞典、丹麦和荷兰4国中，只有丹麦取得了成功：-年度的例胃癌在37家医院手术，至-年度，例胃癌在5家医院接受手术，手术死亡率也由8.2%下降到2.4%。而荷兰与瑞典胃癌患者中的80%仍在年手术量1～20医院中接受手术，结果是手术死亡率仍高达8%。主要原因是欧洲胃癌发病率在逐年下降，很难将分散的病例集中。
我国胃癌外科治疗的现状
据估计我国每年新发生的近50万胃癌病例中只有1/5得到了规范治疗。胃癌根治性淋巴结清扫是专业技术要求极高的手术。我国没有权威的胃癌手术死亡率的数据，但是据估计只有1%~2%左右，这个数字并不能反映手术质量。医院外科医生，由于缺乏经验，胃癌手术只做到了胃大部切除+大网膜切除或仅清扫了第一站淋巴结，但是手术记录却描述成D2。同样是欧美外科医生，虽然没有经验，但是还在试图清扫D2要求的淋巴结，并发症、死亡率自然高。医院医院胃癌治疗水平尚且不尽人意。根据医院、广州中山大学一附院及医院的数据，即使在这些国内胃医院内，经过专科医生和非专科医生手术的胃癌患者，其5年生存率相差高达15%～30%，图1为医院一组胃癌专科医生(胃部肿瘤外科医生)与非胃癌专科医生(其他腹部肿瘤科医生)手术患者的生存曲线，两组患者的5年生存率相差15%以上。这种差异是患者不可承受之重：专科医生手术的患者5年生存率为40%～60%；非专科医生经治的患者5年生存率仅为20%～30%。这意味着患者花同样的医药费却未获得应有的疗效。
图1接受由专科(蓝线)与非专科(绿线)医生手术患者的生存曲线
如何提高我国胃癌医师的外科治疗水平
一般认为专科医生的定义是每年至少完成50例胃癌手术。年卫生部医政司曾医院的相关专家，讨论包括胃癌在内的重大疾病的治疗规范。与会专家一致认为，为了有效利用有限的医保资源，对胃癌等重大疾病，卫生部应该对医疗机构采取准入制：即每年进行胃癌手术至少50例，既往3年累计进行胃癌手术至少例的医疗机构才能获得治疗胃癌的资质。该举措虽不能解决根本问题，但是至少可以通过行政手段使大量的分散病例集中到大的医疗中心，试想将我国每年新诊断的50万胃癌病例集中到家医学中心，医院年胃癌手术量就可能达到2例，从而提高胃癌的疗效。
胃癌根治手术推广的难点所在
胃癌根治手术之所以门槛高是因为胃是全身淋巴结最丰富的脏器，按照日本胃癌学会的分组，将为周围淋巴结分成20组(图2)。第三版日本胃癌诊治指南规定了D2清扫范围，以远端胃癌为例，要求清扫No1、No3、No4sb、No4d、No5、No6、No7、No8a、No9、No11p、No12a。其中最关键的部位是腹腔动脉干周围淋巴结，这组淋巴结包括No7、No8a、No9及No11p，属于第二站淋巴结。文献报道无论肿瘤位置如何，No7、No8a及No9淋巴结转移率在17%~48%之间。第三版日本胃癌诊治指南规定对于超过T1a-M及cN0的直径在1.5cm一下的分化型T1a-SM肿瘤可以采取D1(包括No7组淋巴结)清扫，超过上述情况以外的其他T1肿瘤应该采取D1+No8a、No9淋巴结清扫，也说明了这组淋巴结清扫的重要性。这组淋巴结围绕腹腔动脉干分布，有胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及冠状静脉、门静脉、脾静脉。对于初学者是一个极大的挑战，熟悉掌握正常及变异的解剖结构尤为重要：腹腔动脉干最常见的解剖是三支型(图3)，但是临床上常见的变异有二支型(图4)以及罕见的4支型。另外，门静脉多位于肝总动脉或脾动脉的前方，因此，沿胰腺上缘开始清扫上述淋巴结时一定注意勿损伤冠状静脉。冠状静脉看似细小，因为直接回流门静脉(图4)或脾静脉(图3)，有人将其形容为枯水期的黄河，一旦误伤，尤其是误伤其根部的脾静脉或门静脉，将造成无法预料的后果。
图2胃周围淋巴结分组
第三版日本胃癌诊治指南建议对为上部癌，特别是大弯侧肿瘤，应该切除脾脏以彻底清扫No10(脾门)淋巴结，但是胃上部其他位置的癌，是否切脾没有循证医学证据。绝大多数回顾性研究不支持预防性切脾，保留脾脏的No10淋巴结清扫成为主流。而保脾的No10淋巴结清扫是胃癌根治术中技术要求最高的步骤，具体方法分成游离脾胰体尾以及原位清扫。前者的优点是将脾脏及体现体尾部完全游离于腹腔外，清扫操作直观、方便(图5)，缺点是完成清扫后，脾胰尾在腹腔内容易发生位移、扭转。原位清扫克服了上述不足，实践证明，采用超声刀操作可以安全有效地彻底清扫No10及No11d(脾动脉远端)淋巴结(图6)。当然两种方法均需要学习曲线。
第三版日本胃癌诊治指南将No14v(肠系膜上静脉根部)淋巴结以及No13(胰头后)淋巴结归为M1，不作为D2清扫范围。但是临床实践中上述部位淋巴结转移的概率并不低，医院回顾性研究显示，胃远端癌No14v淋巴结转移率为18.3%。由于No14v与No6(幽门下)淋巴结之间解剖关系密切，二者间没有明确的分界线，No6属于第一站淋巴结，转移率超过20%。No14v淋巴结位于肠系膜上静脉根部的“外科干”，有结肠中血管及胃结肠静脉干。是技术要求极高的外科操作，出血者切忌贸然为之。应该选择体型消瘦年轻患者，沿结肠中血管的正常解剖间隙向胰腺下缘寻找肠系膜上静脉(图7)。医院回顾性研究显示，远端胃癌No13组淋巴结的转移率为9%。该组淋巴结是沿胰头后十二指肠血管弓及胰腺被膜分布的，注意沿正确的解剖间隙操作(图8)，否则极易造成血管弓或胰腺实质损伤。由于每一支十二指肠的血管均为终末血管，如果损伤意味相应的肠管缺血，这也是十二指肠残端容易发生漏的原因。损伤胰腺会造成更严重的并发症。
图8完整剥离No13组淋巴结，保证胰腺被膜完整性
总之，胃周围淋巴结清扫是围绕胰腺上下缘进行的，操作过程中涉及了上腹部最主要的血管、脏器，因此也是腹部外科最复杂的手术操作(图9)。基本外科技能、经验，上腹部解剖知识不可少，学习曲线30~50例，保证每年50例手术才能真正掌握D2的基本要求。
作者：梁寒医院胃肠外科
来源：《肿瘤医学论坛》胃癌频道期
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