不可根治性切除的晚期结直肠癌原发灶是否切

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第1期

在初始发现为晚期结直肠癌中，有10%～20％的患者可直接进行转移灶和原发灶切除的根治性手术；有15%～30％的患者通过转化治疗有潜在转变为可接受R0根治术[1,2,3]。但是，仍然有约60％的晚期结直肠癌患者没有接受根治性手术的机会。NCCN指南中，对于不可根治性切除的晚期结直肠癌，如果原发灶不存在梗阻、出血或穿孔的风险、或相关症状，并不推荐对原发灶进行切除[1]。

Hu等[4]年发表在JAMASurg的文章进一步支持Ⅳ期结直肠癌患者原发灶无需切除，其发现Ⅳ期结直肠癌的切除率由年的74.5％降至年的57.4%，而相对的生存率却从8.6％升至17.8%；这一趋势在—年更为明显；对此，该研究认为是由于年后多个治疗结直肠癌药物的出现提高了Ⅳ期患者的疗效，同时原发灶切除率下降了，故Ⅳ期患者的生存期延长与原发灶切除无关。

笔者对此观点持保留态度。首先，JAMA研究当中未能提供原发灶切除患者和未切除患者的药物治疗情况和分别的生存情况，而简单地否定原发灶切除无益于生存延长值得商榷；第二，近10年来，不仅晚期结直肠癌的药物治疗效果明显提高，内镜下治疗的技术也有了长足进步，故曾经必须通过急诊手术来解决有症状患者的原发灶的比例也会下降；第三，在局部进展期结肠癌和直肠癌的几项研究中均显示，腹腔镜下切除对比开腹手术，长期疗效无明显差异，但在围手术期安全性上，腹腔镜更具优势（住院天数短，失血量小，术后并发症少）[5,6,7]。由于外科微创手术的广泛开展为更多的Ⅳ期结肠直肠癌患者提供了高效安全的手术机会，因此，当前单纯地根据手术量来否定手术价值恐怕难以令人信服。我们更应该慎重评估无症状的、不可治愈的晚期结直肠癌切除原发灶的相关因素，包括原发灶切除的价值和意义、出现原发灶相关并发症的高危人群、手术和全身系统治疗的关系以及手术切除时机和手术安全性等，以期为患者制定最佳的治疗方案。

一、原发灶切除的价值

1．原发灶切除可能延长患者的生存期：

10余年前，即使是晚期结直肠癌，手术切除原发灶也是重要的治疗手段之一。Cook等[8]回顾性分析了美国—年间晚期结直肠癌的统计数据，其中原发灶切除率高达66%，且无论结肠癌还是直肠癌，原发灶切除的患者1年生存率和总生存期均高于未切除组。Ruo等[9]发现，针对无症状的不可根治的晚期结直肠癌，手术切除原发灶可明显延长中位生存时间（16月比9月）。相似的研究还有很多，但这些研究多是总结年以前的病例，由于当时结直肠癌的药物仅停留在氟尿嘧啶单药阶段，总体的生存期都在1年以内，故外科切除原发灶在晚期结直肠癌治疗中还占据主导地位。而近年来仍有多项研究和Meta分析显示，手术切除原发灶可延长晚期患者4~6个月的生存时间[10,11,12]。遗憾的是，显示生存获益的诸多研究均是回顾性的，且多数为小样本的单中心研究。加上研究人群的异质性非常高和严重的选择偏倚，从而导致晚期患者能够从原发灶切除中获益的论点未能完全令人信服。

我们都知道，在肾癌和卵巢癌中，原发灶切除可以使患者生存获益。在结直肠癌当中，也有两种情况值得我们借鉴：（1）局限性腹膜转移：尽管腹膜减瘤术联合腹腔热灌注化疗很难达到真正意义的R0根治，但是多个研究还是支持患者可能从腹膜减瘤术得到生存获益[13,14]。（2）局限性肝转移：尤其是初始为不可切除的肝转移，通过转化治疗变为了可切除的肝转移，这种情况下通常仅有一小部分患者达到了长期治愈，而更多的在切除后还会出现复发。但是目前的数据都支持的结果是，即使出现复发，这些肝转移的患者也从手术切除中得到了生存获益[3,15]。特别是在CELIM研究中还发现，甚至R1切除患者也有与R0切除相似的获益者[3]。上述这些都提示我们，对于不可根治的无症状的Ⅳ期结直肠癌，原发灶切除也极有可能给部分患者带来生存上的获益。

2．原发灶切除可能改善患者的生活质量：

最近15年，细胞毒药物（奥沙利铂、依立替康）和生物靶向药物（西妥昔单抗、贝伐珠单抗和瑞格非尼等）的出现，明显改善了晚期结直肠癌患者的生存情况。比如MemorialSloan-Kettering癌症中心治疗的例晚期结直肠癌患者中，仅有11％在系统治疗期间出现了原发灶相关的并发症，这其中有16例（7%）接受了急诊外科手术，10例（4%）接受了非手术干预（支架置入或放疗）[16]。但是，依然有10%～20％的患者因为原发灶相关并发症而需行外科手术或非手术干预[9,12,16]。相对于择期手术较低（3%）的术后30d病死率，急诊手术后的病死率明显升高（16%）[17]。这些也提示我们，如果不切除原发灶，在接受后续的全身治疗时，原发灶随时有出现肠道并发症比如梗阻、穿孔、出血或腹腔感染等风险。显然，筛选出这部分人群进行原发灶的切除是有明显优势的。

从理论上说，原发灶切除解除了肠梗阻和出血的风险，可能会提高患者后续系统治疗的耐受性并改善生活质量。但是，目前尚无专门对原发灶切除前后患者的生活质量进行评估的研究。同时，考虑到肠道手术本身的相关并发症、消化系统功能恢复、造口护理及还纳等问题，原发灶切除是否能真正改善患者生活质量尚需验证。

对于Ⅳ期不可治愈结直肠癌这个异质性特别的群体，当前的研究主要都是不进行病例筛选的回顾性总结和分析。这样的研究是无法指导我们临床如何选择哪些患者可能从原发灶切除中得到最大获益的。众所周知，表皮生长因子受体（EGFR）抗体最初应用在所有晚期结肠癌中并没有看到明显的生存获益，而当筛选出RAS基因和BRAF基因均为野生型患者时，这个特殊人群的生存获益则是非常显著的[18,19]。同样，当我们能筛选到一个合适的群体时，原发灶的切除也会给这部分患者带来明显的生存和生活质量的获益。

二、原发灶切除需考虑的因素

笔者认为，患者是否应行原发灶切除，应考虑下面几个重要因素。

1．原发灶出现梗阻、穿孔或出血者是否风险较大：

尽管部分Ⅳ期结直肠患者初诊时没有、或仅有轻微的梗阻症状，但通常认为，左半结肠较右半结肠出现梗阻的概率更高；尤其相关研究显示，左半结肠行急诊手术的比率明显高于右半结肠（36％比18%）[20]。一项来自韩国的研究显示，肿瘤位于直肠或肿瘤大于5cm时，容易出现需外科或内镜进行原发灶相关并发症干预的情况[21]。而另外一项日本研究则提示，当肠镜无法通过肿瘤时，这类患者1年内需外科干预的比率较高[22]。故我们可以看到，左半结肠癌、肿瘤大于5cm及肠镜无法通过的患者，都有潜在从原发灶切除术中获益的可能。

需要特别提及一下直肠癌原发灶的处理。由于直肠癌的手术风险高于结肠癌，且还存在是否能保留肛门这个影响生活质量的重要因素，故利用姑息性放疗也是解除原发灶相关并发症的一个重要手段[6]。目前法国进行的GRECCAR8随机对照研究，就是







































北京治白癜风需要多少钱
北京白癜风治疗

转载请注明：http://www.nwsaj.com/jclby/3955.html