结直肠癌根治术后肠梗阻的影响因素分析

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期

多个大宗随机临床试验结果显示，结直肠癌术后肠梗阻的发生率为2.28%~5.48%[1,2,3,4]。术后肠梗阻加重了患者的痛苦，延长了住院时间，也极大地消耗了医疗资源。因此，有必要对结直肠癌术后肠梗阻的相关因素进行分析，探索其危险因素和保护因素，从而加以防治。术后早期手术打击对患者的影响最大，多数学者倾向于以30d为短期评价的时间窗[5]。术后30d之后乃至数年发生的肠梗阻，除手术外，还受其他多方面的因素影响，无法对其进行全面的评估，故本研究针对结直肠癌术后30d内发生的肠梗阻进行分析。

资料与方法

一、研究对象

病例纳入标准：（1）术前肠镜病理或术后标本病理证实为结直肠腺癌；（2）行根治性切除术；（3）术前胸片、B超、腹部CT、MRI和术中探查未提示远处转移或腹腔种植。福建医院结直肠外科年1月至年9月由同一组医师实施的例结直肠癌根治术病例纳入研究。

二、研究方法

肠梗阻诊断标准参照文献[6,7]。收集的临床病理资料包括患者年龄、性别、肿瘤TNM分期（AJCC第6版TNM分期标准[8]）、肿瘤分级、ASA分级、既往史手术史（包括结直肠肿瘤切除史和腹部手术史）、术前合并症（包括肺炎、肺结核、慢支气管炎、高血压、心脏病、糖尿病、胃炎、胃溃疡、炎性肠病、肾功能不全、慢性肾病、病毒性肝炎、贫血、肠梗阻、低蛋白血症等）、手术类型（急诊或择期）、术前治疗（新辅助放、化疗）、手术入路（开放手术、腹腔镜手术和中转开腹）、手术方式（分为右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、全结肠切除术、高位直肠癌前切除术、低位直肠癌前切除术、超低位直肠癌切除术和经腹会阴联合直肠癌切除术）、术中腹腔化疗、手术时间及术后阿片类镇痛剂的使用。T0定义为术前肠镜病理提示腺癌但术后病理未找到癌细胞或术后病理仅提示原位癌，0期为T0N0M0。

三、统计学方法

应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析使用Logistic回归分析。

结果本组结直肠癌根治术后肠梗阻发生率为5.1%（70/），其中腹腔镜手术术后肠梗阻的发生率为3.6%（30/），开腹手术术后肠梗阻的发生率为6.8%（33/），腹腔镜中转开腹手术术后肠梗阻的发生率为12.5%（7/56）。单因素分析结果显示，结直肠癌根治术后肠梗阻的相关危险因素为N2期、ⅢC期、结直肠肿瘤切除史、术前合并肠梗阻、术前合并贫血、开腹手术、中转手术、右半结肠切除术及左半结肠切除术；相关保护因素为T1期、N0期、Ⅰ期、腹腔镜手术及低位直肠前切除术。见表1。

将单因素分析所筛选出的结直肠癌根治术后肠梗阻的危险因素和保护因素分别进行Logistic回归分析，结果显示，N2期、结直肠肿瘤切除史、术前合并肠梗阻、右半结肠切除术和左半结肠切除术是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素，而腹腔镜手术则是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立保护因素。见表2。

讨论本研究结果显示，N2期、结直肠肿瘤切除史、术前合并肠梗阻、右半结肠切除术和左半结肠切除术是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素。Monig等[9]报道，结直肠癌无淋巴结转移的平均淋巴结直径为3.9mm，而有淋巴结转移的平均淋巴结直径为5.9mm；小于5mm的淋巴结，93％无淋巴结转移。N2淋巴结转移的患者术中肉眼可见的转移淋巴结也较N0和N1为多，为达到根治目的，需扩大手术淋巴结清扫的范围。彭月华等[10]报道，术中淋巴结清扫可造成淋巴管和淋巴干的损伤，致术区的广泛渗液。淋巴液的回流障碍可造成其负责区域的组织水肿，渗透到组织间隙的淋巴液也可引起局部的炎性反应，均可导致术后肠梗阻的发生。

60%~94％的腹部手术患者会出现不同程度的腹腔粘连，而妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达97%[11]。有学者认为，腹腔污染、大范围操作以及多次手术等不仅是造成晚期粘连性肠梗阻因素，亦是术后早期粘连性肠梗阻的促发因素[12]。本研究将术前结直肠肿瘤切除史从腹部手术史中单独划分出来，发现术前结直肠肿瘤切除史相对其他腹部手术史是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素。结直肠肿瘤切除破坏了肠道的正常解剖，肠道的操作也可导致根治术区的粘连，加大了手术难度和解剖范围。术中肠管之间的剥离导致了脂质体和细胞外基质降解产物的释放，增加了术后炎性因子的释放。Fevang等[13]研究表明，行肠粘连松解的患者，如不行特别处理，有近30％的患者需要再次手术以松解肠粘连。

术前合并的肠梗阻一般为癌肿所致的机械性肠梗阻。癌肿所在部位上方肠管扩张，肠腔内积聚大量排泄物，术前无法进行彻底的肠道准备，术中容易造成腹腔污染，切口感染。术前合并肠梗阻，肠腔内压力升高，可使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，导致肠壁充血水肿，炎性渗出。梗阻部位刚好位于术区，可导致术区积聚大量的炎性介质，是术后肠梗阻发生的机制之一。术前合并肠梗阻容易造成水电解质和酸碱平衡紊乱，低血氯、低血钠、低血钾、低镁血症均与术后肠梗阻相关[14]。

右半结肠切除术特别是施行D3根治术，必须在肠系膜上静脉干左侧切断及结扎主干血管动静脉根部，并清扫肠系膜上静脉干，因此手术难度更大，技术要求更高[15]。需要分离的血管和清扫的淋巴结范围大，增加了术区血管损伤和淋巴管损伤的概率。外渗的血液和淋巴液里含有大量破坏的细胞和脂质体，可引起术区的炎性反应，导致术后肠梗阻的发生。卢星榕等[16]报道，右半结肠切除是术后乳糜漏的高危因素，间接佐证了右半结肠切除术对淋巴系统的破坏程度相对结直肠其他术式大。

左半结肠术前合并肠梗阻报道较多，但左半结肠切除术后肠梗阻的报道不多。毕冬松等[17]报道，支配左半结肠副交感神经纤维（肠壁外支）中自盆丛到达结肠的分支走行于盆筋膜壁层与脏层之间、独立（不与血管系统伴随，位于直肠系膜外）进入乙状结肠系膜，进入结肠的位置位于腹主动脉分叉附近、乙状结肠的中段或上段。Knowles等[18]推断，骨盆神经切断后可能引起结肠运动障碍。左半结肠切除术难免损伤肠壁外支，可导致其支配的残余吻合肠段运动障碍，并发生术后肠梗阻。

本研究结果还显示，腹腔镜手术是结直肠癌根治术后肠梗阻发生的独立保护因素。腹腔镜手术相对开腹手术在肠梗阻的预防上有以下优势：（1）腹壁切口小，减少了腹膜的损伤，有研究证实，腹膜的缝合增加了腹腔粘连[19]；长切口相对短切口，术后肠道恢复时间延长[20]。（2）减少了手套滑石粉、纱布绒毛等异物进入腹腔，这些异物会加剧术后腹腔的炎性反应，Leung等[21]报道，结直肠癌术后血液IL-1β、IL-6及CRP水平，腹腔镜组均低于开放组。（3）腹腔镜身可抵达开腹手术无法良好暴露的区域并放大局部视野，有利于术者对血管神经的识别和保护，特别是对盆腔植物神经丛的保护，可减少术后诸多并发症的发生。（4）减少开放手术暴露时温度、湿度对肠管表面浆膜的影响，及手术操作对胃和肠管及其系膜的损伤及牵拉等，这些均不可避免地刺激腹腔神经丛，刺激交感神经元过度兴奋，可能还有胃肠道激素释放的紊乱，尤其是抑制性激素的鸦片样作用，均可在术后一段时间内产生生理性麻痹，属于保护性机制[22]。

综上所述，N2期、结直肠肿瘤切除史、术前合并肠梗阻、右半结肠切除术及左半结肠切除术是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素，这些危险因素可导致手术操作复杂化，提示结直肠癌根治术后肠梗阻的发生与手术操作有着密不可分的关系，而腹腔镜手术则可减少术后肠梗阻的发生。

参考文献（略）

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