超声微课堂碰撞瘤想说爱你不容易

作者：周永吴萍

单位：医院/湖南中医院

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碰撞瘤(Collisiontumor)是指发生于同一部位、由两种组织来源、组织之间相互浸润且无相互移行的肿瘤[1-3]，其内两种成分相互独立存在，紧密并列，由于距离较近，彼此邂逅或融合成一个肿瘤，没有移行性改变或过渡或混合，排除为互相转移的可能。可发生在胃、结肠、直肠、肝脏、肾上腺、阑尾等器官[1-5]（表1）。

表1：碰撞瘤的发生部位及病理构成

Rare：发病率更低的少见部位碰撞瘤。

碰撞瘤发生率低，临床罕见，由于其病理构成复杂，临床表现及影像学表现均无明显特异性，术前诊断十分困难，即使术前穿刺活检，误诊率仍非常高。

碰撞瘤好发于60岁以上人群，男多于女，临床表现无特异性，主要表现为发病部位的相应症状，甚至无临床症状。

目前关于碰撞瘤的发病机制主要有以下几种假说[3]：①两种肿瘤偶然并发，即两种不同类型的肿瘤在同一部位或同一器官偶然相遇；②第一种肿瘤改变了周围的微环境而发生其他不同类型的肿瘤，如EB病毒感染和幽门螺杆菌（HP）感染可能与腺癌和胃淋巴瘤相关；③由于不同的克隆细胞发展，遗传基因同质的克隆细胞由于遗传基因表型的异质性，会分化成两种不同组织学类型的肿瘤细胞。

对于碰撞瘤的术前诊断，常用的影像学方法包括超声、CT、MRI和PET，作为一种特殊类型的肿瘤，其影像学的检查方法取决于不同的部位和显示能力。从精准影像检查的要求，超声可作为筛查的有效手段，MRI检查可作为神经系统和生殖系统的肿瘤检查的首选，多层螺旋CT在呼吸系统和消化系统具有较多的应用，而PET/C能够从分子水平进行评估肿瘤的代谢结合CT图像，从形态和代谢层面进行诊断，逐步成为肿瘤影像的主流检查[3]。

病例来源：AmJCaseRep.;22:e-1-e-6.

DOI:10./AJCR.

临床资料：女，31岁，因腹痛和排尿困难入院。既往无手术史，PE：腹部疼痛和触痛，Blumberg征（+），无肠阻塞，患者无发热，生命体征正常，实验室检查：中性粒细胞减少，白细胞计数正常。腹部超声显示阑尾长5.5厘米，壁增厚，内充满无回声物质并扩张(图2)。

图2腹部超声检查AP：阑尾，阑尾肿大，壁增厚，内充满无回声。

诊疗经过：入院后，用抗生素（头孢曲松和甲硝唑）保守治疗及镇痛治疗。入院后两天，患者病情恶化，CRP升高，白细胞增多，紧急行腹腔镜阑尾切除术。术中阑尾覆盖纤维蛋白，与右侧输卵管粘连，并盲肠、子宫、直肠前段炎症和反应性盆腔炎症。术中未发现阑尾穿孔或细胞外黏液。术后病程正常，术后第四天出院，情况良好。

病理学：大体标本检查显示阑尾长4厘米，充满致密的无细胞黏液，顶端有1.5厘米的淡黄色结节。这是一个分化良好的ANE-T（神经内分泌肿瘤/类癌），Cg-A(嗜铬粒蛋白-A)和Syn（突触素）（+），Ki67﹤1%，无神经周围或淋巴血管浸润，全层浸润延伸至阑尾周围脂肪组织（pT3Nx）（图3-A）。出乎意料的是，组织病理学检查还显示阑尾基底部出现了同步的Tis-LAMN（低级别阑尾粘液性肿瘤），粘膜层完全被替代，并累及手术切缘（图3-B、C）。

图3术后组织病理学检查，阑尾尖端类癌(ANE)与阑尾低级别粘液性肿瘤(LAMN)共存形成阑尾碰撞瘤。

A：H＆E，10×：尖端神经内分泌肿瘤，等级1（类癌）。大大小小的癌巢，由胡椒盐样染色质的多边形细胞和胞浆明亮的嗜酸性嗜碱性基团颗粒（A右下角小图，黑色箭头所指：H＆E，×）组成。固有肌和浆膜下组织被浸润。在免疫组织化学分析中（未显示），这些细胞的嗜铬粒蛋白-A和突触素（+）。没有观察到有丝分裂，并且Ki-67＜1％。B：H＆E，10×，和（C）H＆E，×倍：低级别阑尾粘液性肿瘤（LAMN）。在体部，管腔因粘液积聚而扩张，黏膜相关淋巴组织缺失，正常粘膜被一个由均匀柱状细胞组成的具有顶端粘蛋白和基底深染细胞核的波状上皮单层所取代，粘膜肌完整，D：H＆E，10×。在随后的右半结肠切除术中，标本显示残余阑尾部分被广泛的纤维化阻塞。管腔充满无细胞粘液。盲肠壁粘膜下层有大量细胞外粘液，无上皮细胞。

碰撞瘤术前诊断困难，由于认识不够，术后也多仅诊断为肿瘤性病变，即使术前穿刺活检也很难做出正确诊断。

在病理上碰撞瘤需与混合性肿瘤以及复合性肿瘤相鉴别[3]。

混合瘤是指多种组织成分起源于单克隆起源的肿瘤，由于基因、环境的不稳定性，失去了单克隆性，使得其表型有差异，而本质上是一种肿瘤[3]。

复合性肿瘤是指肿瘤内混有两种不同的细胞类型之间没有明确的界限（如癌肉瘤）；多原发癌指的是同一脏器的不同部位或者不同脏器发生2种或者2种以上的肿瘤，肿瘤均为恶性，非同时发生，即具有时间不连续和空间不连续的特点[3]。

1、本文作者与“蓝韵影像超声”

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