脑转移瘤不过度治疗,不轻言放弃

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脑转移瘤是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的恶性肿瘤，年发病率为8-11/10万人，已经超过任何一种颅内原发肿瘤。

成人脑转移瘤来源前5位分别为肺癌（40~60%）、乳腺癌（10%）、黑色素瘤（3.5%）、肠癌（2.8%）和肾癌（1.2%），占脑转移瘤的80%。

近年，肺癌的患病率及死亡率均居榜首。而肺癌脑转移是一个很常见的现象，在肺癌患者中会有20%~40%发生脑部转移，超过10%的患者在确诊肺癌时已经存在脑转移，其中70%~75%患者为多发脑转移瘤。有些肺癌脑转移患者一经确诊就已是晚期，他们的自然生存期一般不超过三个月。

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病例回顾

病例1

男，72岁，因“头晕头痛10天”-2-4入院。

既往1年前外院发现肺部占位，纤支镜穿刺检查，考虑肺恶性肿瘤可能。未行胸部手术，未予放、化疗。门诊定期复查。

术前检查

-2-3胸部CT提示右肺上叶后段占位。

-2-4头颅MR提示颅内多发肿瘤，考虑转移可能性大。

-2-5组织神经外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科、麻醉科等科室行多学科联合会诊。

-2-6我科行右颞叶脑肿瘤切除术。

术后病理：（右颞叶脑肿瘤）低分化癌伴大片坏死，考虑肺部来源可能大。

PD-L11%阴性，不考虑免疫治疗。

基因检测：

右侧颞叶脑转移瘤，tTMB高表达，建议帕博利珠单抗靶向治疗。

血浆ctDNA,全阴。

目前患者在肿瘤科，行放疗、中医药等综合治疗。

-3-23头颅MR提示脑肿瘤术后改变。

病例2

女，61岁，因“右侧肢体无力1月伴头痛2天”-3-17入院。

既往诊断“恶性黑色素瘤”7年，1月前外院PET-CT提示颅内占位，右肺占位，左肾上腺肿瘤，考虑恶性黑色素瘤转移。

-3-17头颅CT提示左顶叶、左侧小脑半球出血，考虑瘤卒中可能。

-3-17胸部、腹部CT提示右肺上叶占位，左肾上腺占位。

患者入院后请肿瘤科会诊，并与患者家属沟通后，予以脱水，脑保护、预防癫痫、营养支持等对症处理。

-4-时患者意识障碍，左侧瞳孔扩大。

急查头颅CT提示颅内多发肿瘤伴卒中，脑出血增加，脑水肿明显。

加强脱水，气道管理等处理。

虽经积极抢救，患者病情进行性加重。

-4-：20临床死亡。

文献复习

外科治疗

哪些脑转移瘤需要手术治疗？

1.单发脑转移瘤

瘤体较大、有明显脑移位和颅内压增高症状的单发脑转移瘤，并且肿瘤位于大脑半球脑叶内或小脑半球内手术可以到达部位者。

2.多发脑转移瘤

多发脑转移瘤约占脑转移瘤的70%，一般不选择手术治疗，但符合以下条件的患者也应积极行手术治疗：

（1）一般状况良好，年龄70岁，术前Karnofsky功能状态评分标准（KPS评分）＞70分；

（2）肿瘤数目较少（2~3个），位置较为表浅；

（3）肿瘤较大，直径3cm，颅内高压和神经症状严重甚至脑疝；

（4）原发病灶诊断明确，已行手术或有效控制；

（5）对放疗或化疗不敏感的肿瘤，如肾透明细胞癌、结肠癌等；

（6）原发病灶不明确，需病理诊断指导治疗者。

3.复发脑转移瘤

复发脑转移瘤往往已经接受了放疗或手术治疗，短时间内不能再次放疗，化疗效果也很有限。手术切除复发性脑转移瘤也能够让患者获益，具体选择需要全面的评估，可以参照上述多发脑转移瘤手术条件。

当然，并不是说满足上述条件的脑转移瘤的手术效果就一定好，术后还需要接受必要的放疗、化疗和靶向治疗、免疫治疗等综合治疗，才能达到延长生存期，提高生存质量的目的。

手术与放射治疗

新版美国神经外科医师协会脑转移瘤手术治疗指南精要

新诊断脑转移瘤患者是否应接受手术、立体定向放射外科（StereotacticRadiosurgery,SRS）或全脑放射治疗（WholeBrainRadiotherapy,WBRT）？