结肠癌术后并发膈疝1例
作者：周召忠，颜伟杰
病情描述：
患者，男，59岁，因“无明显诱因下腹部间断性隐痛2个月余、加重伴大便色黑20d”医院行肠镜检查，诊断为结肠新生物(结肠癌?)、结肠多发性息肉后，医院诊治。入院后行CT检查提示结肠占位性病变。进一步行结肠镜检查示：横结肠距肛门约80cm处见黏膜呈环形增生、隆起，突人肠腔，表面溃烂，侵及肠管近1圈，肠管狭窄，肠镜不能通过；降结肠距肛门约40cm处见黏膜呈半环状增生、隆起，突入肠腔，表面溃烂，侵及肠管近1／2圈；横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠见8枚直径为0．5—0．9cm大的息肉，呈散在分布。入院诊断：结肠癌？
结肠多发性息肉，拟行“结肠癌根治切除术”。术中探查见结肠有2个肿块：一个位于结肠脾曲，约4cmx4cmx3cm大，似已侵犯浆膜面；另一个位于乙状结肠中段，约2cmx2cm~1．5cm大。此外，结肠系膜可见2枚肿大的淋巴结，而肝脏、腹膜、网膜等均未见明显转移灶。
术中诊断：
结肠脾曲癌、乙状结肠癌，遂行左半结肠切除术。
术后病理学检查：
结肠中分化腺癌侵及肠壁全层，伴肠系膜淋巴结转移(2／21枚)；肠管两断端切缘及网膜组织未见癌细胞；结肠多发性混合性增生性腺瘤性息肉。
术后恢复顺利，于第4天拔出胃管，但肛门仍未排气排便。从第5天起，患者出现胸痛，渐进性呼吸困难、平卧时加重，左胸部饱满，无腹胀及腹部膨隆。行胸部彩超检查提示胸腔积液，行CT检查发现左侧膈疝，遂于左半结肠切除术后6d行左侧膈疝修补+肠管还纳术。术中探查见胸腔内有大量黄色积液约mL，膈肌中央有一约7cm长的破口，小肠经破口疝入胸腔；肠管显著胀气，直径达6cm，呈深红色，血运可。给予还纳肠管回腹腔、褥式缝合膈肌破口处理，手术顺利，术后康复满意。分别于术后1、3及6个月随访复查，未见疝复发及肿瘤复发转移。
讨论：
手术切除是治疗结肠癌的主要手段。随着医疗操作技术的不断提高，其手术并发症也逐渐减少，但该例患者行左半结肠切除术后却并发了极为少见的膈疝，可能是由于术中拉勾过度牵拉导致膈肌损伤、而关腹前未能及时发现修补，加之胸腹腔压差明显、膈肌创伤又较难自愈所致。左半结肠切除术后3d内，因置胃管行持续性胃肠减压，故胃肠道内积液积气不多，腹腔内压力升高不明显，小肠尚未疝入胸腔或疝入不多，患者无明显创伤性膈疝症状；而拔出胃管后，由于肛门仍未排气排便，胃肠道内积液积气逐渐增多，腹腔内压力显著升高，胸腹腔压差进一步增大，终致部分小肠经膈肌损伤处疝入胸腔，出现创伤性膈疝的典型胸部表现。因此，在上腹部手术后、关腹前，应常规检查有无膈肌损伤，以避免并发创伤性膈疝。
来源：中国普外基础与临床杂志
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