癌症筛查的一二三

这是一篇为了声明原创的重发，原发于年。

我一直都很想写写筛查，所以这两周磨叽磨叽把这篇文给磨出来了，在开篇前先把一些缩写介绍一下——

ACS美国癌症协会

ACOG美国妇产科医师学会

USPSTF美国预防服务工作队

PSA前列腺特异抗原

AUA美国泌尿外科协会

HPV人乳头瘤病毒

以下为正文

首先来定义一下筛查，筛查是指在没有任何疾病症状的情况下，通过一些检查手段来“寻找”疾病。那么为什么要筛查？

根据WHO年的报告，癌症在中低收入国家是仅次于心血管疾病的第二大杀手（传染病除外），而在高收入国家已经超越心血管疾病排行第一(1)，大约每六个人中就有一个人是死于癌症(2)。根据美国的数据，男性每两人中有一人一生中会得癌症，女性每三人中有一人会得癌症(3)。第一次看到最后这一条数据的时候，我是有点震惊的。

虽然这些年来医学技术发展的很快，但是目前为止对绝大多数的癌症都没有治愈的方法，因此早发现早治疗就显得至关重要，许多早期癌症的预后现在都相当不错。接下来就来挑几个比较常见的癌症筛查来讲一讲，主要从三个方面来聊一聊，①怎么筛查，②什么人群应该接受筛查，③争议。

在此之前先上个表，全球癌症发病人数和死亡人数的排行榜。

乳腺癌

①乳腺癌比较常用的筛查手段包括钼靶、临床乳腺检查和MRI，其中钼靶目前被认为是最好的筛查手段，相较之下，临床检查很难摸出微小的肿瘤，而MRI假阳性较多不推荐作为一般人群的常规筛查，有遗传因素等的高危女性才推荐MRI进一步筛查。

②所有女性到了中年之后都应该接受乳腺癌筛查，但是关于不同年龄年龄段的筛查频率，指南并不统一。乳腺癌筛查现在一共有7个指南，具体有兴趣请看注释(4)的原网页，总结起来比较统一的是对于50至74岁的普通女性，至少每两年要接收一次钼靶筛查。而对于75岁以上的女性目前大多数指南都不确定，ACS认为身体健康有10年以上期待寿命的老年女性，应该继续接受筛查。

③目前争议比较大的是在于40-49岁的女性人群，最近的几个指南都没有做出肯定的筛查推荐，而是倾向于认为这部分女性可以自行决定要不要筛查，而ACOG则认为这部分女性也应该接受筛查。那么这部分人到底筛不筛呢，我觉得USPSTF的话说得比较好，认为筛查的利大于弊的女性可以开始常规筛查，简单的说就是如果怕癌症不介意吃点射线，那就筛吧。

前列腺癌

①②前列腺癌的筛查应该是开始实行的比较早的，但这几年来又有了很大的争议。前列腺癌主要的筛查手段包括直肠指检和PSA筛查，筛查的人群是50岁以上男性。

③近期的争议主要是在PSA筛查上。年之前，大多数的医生都认为50岁以上男性应该常规接受PSA筛查，PSA筛查可以早期发现前列腺癌，但同时正因为如此，它也是前列腺癌被过度诊断和治疗的源头，许多被PSA筛查出来的无症状前列腺癌是即使不治疗也不会进展的。过度诊断治疗不仅是对医疗资源的浪费，同时一些治疗如前列腺切除术和放疗都有一定的副作用，而一些本来不治疗也不会怎么样的病人便要承受治疗带来的对生活质量的影响。

年，USPSTF，U.S.PreventiveServicesTaskForce，美国一个专门制定各种预防筛查指南的权威组织，在综合分析了许多的研究和证据之后出了一份新的指南，反对75岁以上的老年男性常规接受PSA筛查，年又进一步反对对所有50岁以上男性常规筛查PSA。但目前为止，ACS和AUA还是推荐50岁以上男性筛查PSA。

在这两份指南面世之后，研究发现PSA筛查的使用率确实是下降了(5,6)。另一方面我们组去年的研究(7)则发现，75岁以上男性伴远处转移的前列腺癌发病率由年后期开始一改往年的缓步下降，反而有了抬头的趋势（下图），这有可能与停止筛查PSA有关，至于远期的效果还有待观察。所以最后关于这个筛不筛的问题，至少直肠指检还是要去筛一个，而PSA目前来看确实很难定论，CDC现在的说法是知情选择，也就是说病人和医生需要在充分了解和讨论了可能产生的后期问题的基础上来做这个决定。

这个图是我做的，然而版权已经归JAMAOncology了

结直肠癌

结直肠癌的发生常常有癌前病变，通常表现为有恶性倾向的息肉，上次给CC通俗的解释这个问题的时候就是它还没有变成癌症，正在变坏的路上，所以赶在变坏之前切了一般就可以断尾了，但是要进行随访以防有漏网之鱼。因为这个前提，结直肠癌的筛查是对癌前病变或者早期癌变的发现有非常重要的意义的。

①结直肠的筛查主要是大便隐血测试和肠镜，是的，没有CEA和各种CAxxx，他们不能帮助筛查诊断，只能帮助监测癌症治疗的疗效和复发。

②目前推荐的筛查年龄是50-75岁，无论男女，某些有遗传或危险因素的人群除外（这些人通常需要更早开始筛查），USPSTF和ACS等(8-11)都推荐每年测试大便隐血和每十年做一次结直肠镜，在每十年的结直肠镜之间还推荐每五年一次乙状结肠镜或者是钡剂灌肠。而75岁以上老年人要不要接受筛查则要根据个人的健康状况、危险因素和意愿等，做个体化的决定。

③总体来说结直肠癌的筛查争议并不太大。

子宫颈癌

①②宫颈癌的筛查应该可以说是最成熟的，通过宫颈刮片和HPV的检测可以早期发现癌前病灶，并进行治疗。宫颈癌的筛查基本已经没有什么争议了，而且应该也是目前执行的最好的筛查之一。21-65岁女性都应该定期进行宫颈癌筛查，每三年一次宫颈刮片，如果希望将筛查间隔延长一些，也可以结合HPV检测，把筛查间隔拉到每五年一次(12)。

③此处基本没有争议，但有PS——PS1：只要有宫颈的女性都需要筛查，如果切除了子宫，保留了宫颈，那么也需要定期做宫颈刮片。从没有性生活的女性，到了25岁以上，也需要筛查，筛查间隔可以是五年一次。

PS2：90%以上的宫颈癌与HPV有关，宫颈癌是目前为止唯一可以通过疫苗预防的癌症，尤其是在美国，27岁以下女性的HPV疫苗现在是保险公司全额覆盖的。

肺癌

①②肺癌的筛查是最近几年才提出的，USPSTF的指南(13)推荐55-80岁有一定吸烟史的人群每年低剂量CT筛查肺癌，这里对吸烟史的门槛是30包年，包年是一种包x年的算术，30包年可以是每天一包吸烟30年，或者每天两包吸烟15年，等等。目前还在吸烟或者是近15年内在吸烟的人都要筛查，如果戒烟时间超过了15年，就可以不再筛查了。ACS最近的一份指南(14)内容类似，只是在年龄段上有些差别，是55-74岁。

③肺癌的筛查目前还是比较有争议的，包括假阳性、过度诊断和放射性诊疗的副作用等，也是因此只推荐有重度吸烟史的人群需要筛查。当然，预防肺癌最好的方法并不是筛查，而是不吸烟以及尽量避免二手烟。

其实对任何疾病来说，筛查都不是最好的预防方法，但筛查能帮助早期发现疾病以做到早期干预，尤其是像宫颈癌这样，现有证据表明筛查能早期发现病灶从而明显降低死亡率，也算是人类对癌症被动防御中比较主动的一面。

Reference：

1.WorldHealthStatistics:MonitoringhealthfortheSDGs.

2.WHO.CancerFactSheets.

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