小探头,大侦探消化道粘膜下肿物无处可逃
上个月科里来一个患者，是我们科的肝硬化老患者，这次主要是上消化道出血来的。做个急诊胃镜一看，胃底有个“大土豆”正在冒着新鲜血！情况十分紧急，应该紧急采取止血措施！多年的肝硬化患者，胃底有个“大土豆”，只要稍有内镜经验的内镜医生或消化内科医生首先就会想到“胃底静脉曲张”。医生不慌张的拿一个活检钳触了一下，咦！怎么是这么硬的呢？忽然，医生想起来这个患者1年前曾经因为胃底有个小包做过一次超声内镜检查，当时用小探头超声内镜看见胃底有个“固有肌层”起源的肿物，当时考虑是“间质瘤”。迅速与影像科、肝胆腔镜外科等形成多学科会诊后，结合强化CT、胃镜、既往超声内镜，诊断“胃底间质瘤并出血”，行手术切除治疗，最后病理明确了这个出血的元凶就是个“间质瘤”，大小7.0x3.0x3.0cm！
这次，小探头超声内镜在这一场抢救治疗中起到了一个决定性的作用。
1、听说过胃镜、肠镜，超声内镜是个啥？
超声内镜检查，简单说就是内镜+B超，将超声探头置于内镜(胃镜、结肠镜)前端部或经内镜导入微型超声探头，通过体腔在内镜直视下对消化道(食管、胃、结肠)管壁或邻近脏器(胰腺、胆管、胆囊、肝脏等)进行超声扫描的方法。通常消化道可以分为4层，从内依次为粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。粘膜层是消化道上皮细胞贴附的地方，粘膜层是多数胃肠道疾患病变所在或起始的部位，可以通过内镜直接观察；粘膜下层富含血管与淋巴管；肌层是消化道4层结构中最厚的一层，是消化道的主体结构；浆膜层是胃肠道最外面的一层包膜，起限制和润滑作用，只能看到消化道最表面的一层（粘膜层），然而有些病变来源于粘膜下（包括膜下层、肌层、浆膜层），其表面是光滑的，此时普通胃肠镜就不能透过粘膜对粘膜下的病变做出诊断；还有些病变位于胃腔外紧贴胃壁，普通胃镜更是难以诊断。为了解决这类情况，人们机智地将内镜和超声的功能结合在一起，于是就出现了超声内镜能更好地对粘膜下结构或病变进行观察和判断。
2、为什么要做超声内镜?超声内镜的适应证广泛，凡是消化道本身或邻近器官的病变或疑有病变，经普通内镜及体表超声不能明确诊断者，都可以进行超声内镜检查。打个比方，我们要观察一个房间，只需要进入到房间里面，用我们的双眼就可以细致地观察房间的墙壁、地板、天花板有没有瑕疵；这个时候，普通胃镜就可以了；如果说墙壁上凸出来一个包，而墙壁还好好的，我们靠眼睛就不能判断：到底墙外面出了问题，还是壁纸下出了问题？这鼓包的原因和性质是什么？这时候，超声内镜就可以大显身手了。所以，内镜医生称之为：“消化医生的透视眼”、“消化内镜的第三只眼”“消化内镜界的大侦探”！
小探头超声内镜检查适应症有：
1、消化道恶性肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌，进行分期，查看侵犯到哪一层了；
2、粘膜下肿瘤，确定是否是管壁内或管壁外病变、判断病变的起源层次、性质、大小、边界等，并指导进一步治疗方案的选择。
2、粘膜下肿瘤都是恶性肿瘤吗？
不是的！
粘膜下肿瘤常见的有囊肿、脂肪瘤、血管瘤、静脉瘤、异位胰腺、平滑肌瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤等等，其中间质瘤、神经内分泌肿瘤有恶性倾向，其他基本都是良性的。看看几种常见的粘膜下肿瘤图。
3、有了粘膜下肿瘤该怎么办呢？
别着急，首先完善超声内镜！
如果病变小，或者考虑囊肿、脂肪瘤、异位胰腺等良性病变，可随诊复查；如果是固有肌层的肿瘤，那么根据部位，处理方法不同
食管：1、小于1cm，可以定期复查超声内镜观察；
2、大于2cm，合并有吞咽困难、梗阻、出血等症状，那么建议治疗；
3、1cm肿瘤2cm，可观察或考虑手术治疗；
胃：1、小于1cm，可以定期复查观察；
2、大于2cm，建议治疗；
3、1cm肿瘤2cm，超声内镜下有钙化，间质瘤可能性大，建议治疗；
4、合并出血，一定要切除治疗；
直肠：大多为神经内分泌肿瘤，有恶性倾向及恶变可能，建议治疗。
超声内镜术前注意事项：
1、术前禁食、禁饮8小时，保持空腹状态；
2、高血压患者检查前3小时可服用降压药，建议不服用其他药物，如在服用抗凝药物请务必告诉医生或护士；
3、因检查时间较长，患者应尽量放松，配合医生。
朴莲淑
医院消化内科副主任医师医学博士
擅长胃肠道疾病、肝胆疾病的诊治及内镜技术，主攻方向为肝硬化、原发性肝癌及超声内镜。
出诊时间：每周三上午
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