part1恶性结直肠息肉的内镜识别和
恶性结直肠息肉的内镜识别和治疗策略：美国结直肠癌多学科工作组的建议
GASTROINTESTINALENDOSCOPY，92（5）：-
结直肠息肉是大多数结直肠癌（CRCs）的癌前病变。一些结直肠息肉积累了足够的突变，发生高级别不典型增生，最终不典型增生的成分侵袭粘膜下层。不典型增生的成分侵入黏膜下层构成了临床上对结直肠癌的定义（图1）。
图1.癌深度和AJCC分类
“恶性息肉”一词特异指的是结直肠病变伴癌灶侵犯黏膜下层，但未延伸至固有肌层。这些病变在TNM分类系统中被归类为pT1。一个同义和更现代的术语是黏膜下层浸润性病变。当提到恶性息肉时，本文也会使用黏膜下层浸润的命名法。结直肠息肉的癌变率为0.2%-5%。
在大多数患者中，恶性息肉是临床相关CRC的早期形式，因为黏膜下层的肿瘤浸润可导致淋巴和血行转移。转移的风险取决于内镜下和组织病理学特征。恶性息肉最常见的临床问题是的结直肠病变伴黏膜下层浸润患者在内镜下切除后是否需要追加手术切除病变部位所在的肠段。一些恶性息肉因为肠壁的残留癌和/或邻近淋巴结的风险很低而可以内镜下治疗。其他内镜下切除的恶性息肉最好追加手术，因为单纯的内镜切除术伴随着很高的残留癌和/或淋巴结转移的风险。对恶性息肉患者进行内镜监测与手术治疗的合理选择对于降低残留癌风险和手术风险非常重要。
本文的目的是指导内镜医师如何评估与病变癌变相关的内镜特征，讨论这些因素如何指导内镜治疗，并概述恶性息肉内镜下切除后是否建议手术的因素。
方法（略）
定义
恶性息肉的定义
术语“恶性息肉”是指一种结直肠息肉，包括平坦型病变伴肿瘤黏膜下层浸润，而未累及固有肌层。这种病变的另一个术语是黏膜下层浸润性息肉。Vienna分类系统是西方和日本病理学家之间的共识，将胃肠道上皮性肿瘤分为5类（下表）。根据这一分类，恶性息肉归类于5.2（黏膜下层癌或以上）。
胃肠道上皮性肿瘤的Vienna分类
分类
描述
1
无肿瘤/不典型增生
2
肿瘤/不典型增生不确定
3
非浸润性低级别肿瘤（低级别腺瘤/不典型增生）
4
非浸润性高级别肿瘤
4.1高级别腺瘤/不典型增生
4.2非浸润性癌（原位癌）a
4.3可疑的浸润性癌
5
浸润性肿瘤
5.1黏膜内癌b
5.2黏膜下层癌或以上
a.非浸润性指的是缺乏浸润的证据
b.黏膜内指的是浸润至固有层或黏膜肌层
根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统中，恶性结直肠息肉被归类为pT1（图1）。CRC的临床定义不包括高级别不典型增生的病变，其仅局限于上皮层、固有层或黏膜肌层。在AJCC分期系统和国家综合癌症网络指南中，此类病变被归类为“Tis”。病理医师有时用cancer或carcinomainsitu或intramucosalcarcinoma来描述这类病变。不过在描述黏膜病变时使用诸如carcinomaorcancer等术语可能会给内镜医生、外科医生、患者或社区卫生人员带来过度恐慌，并可能导致不必要的手术。虽然病变局限于黏膜层、固有层和黏膜肌层为癌前病变，不应与浸润性结肠癌混淆。高级别不典型增生的腺瘤，推荐的治疗方法是内镜下切除，因为内镜下完整切除后没有肠壁残留或淋巴结转移的风险。我们鼓励内镜医师与病理医师讨论最合适的术语，病理医师在描述黏膜病变时应避免使用carcinoma和cancer这两个术语，以减少理解和临床处理方面的错误。
本文使用的内镜和组织病理学分类系统
目前结肠镜下恶性息肉的处理方案取决于内镜诊断。内镜切除前，结肠镜检查发现的每一个结直肠病变都应进行完整的病变形态、表面结构和血管结构的评估。使用染料的或电子的染色内镜及图像增强，有助于识别黏膜下层深层癌浸润的特异性的内镜特征（见下文）。结直肠病变的黏膜下层深层浸润被定义为黏膜下层浸润≥1mm（μm），常伴有内镜切除术后残留癌的高风险，尤其是淋巴结转移的高风险。当发现黏膜下层深层浸润的内镜特征时，对这些区域应进行活检，并安排患者进行分期的相关检查，判断是否可以手术切除。
当未见黏膜下层深层浸润的内镜特征时，大多数结直肠病变可行内镜下切除。对于浅层浸润（1mm）的病变尚无高敏感性或特异性的内镜下特征，不过有一些内镜下表现与黏膜下层浅层浸润的高风险有关，包括较大病变（≥2cm）、凹陷或无蒂形态的非颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-NG）、伴巨大结节的颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-G）（见下文）。一些具有这些特征的病变应考虑进行内镜下整块切除，因为整块切除可以获得对病变的完整病理评估，尤其对于浸润深度。
重点在于对于潜在恶性病变进行切除前的仔细的内镜评估和浸润程度评估。一旦切除后病理确定为癌，传统上应讨论是否追加手术。黏膜下层浸润性病变的内镜下切除后处理最好采用多学科讨论方式，包括病理医师、外科医师、有时还有肿瘤科医师和/或放射肿瘤科医师。不过内镜医师通常在知情决策中扮演重要角色，作为患者及其家人的联络点。
内镜下表面结构的分类
内镜下评估结直肠息肉和病变以预测组织学类型（如腺瘤与锯齿状病变）并判断是否存在与黏膜下层深层浸润相关的特征，是目前结肠镜医师的重要技能。可以通过使用强化血管和表面结构的波长光（如NBI和BLI）或增强这些元素的后处理技术（如FICE和i-Scan）来辅助内镜下评估。有可能的话可行光学放大观察。内镜下表面结构与特异性组织学相结合的分类系统有助于内镜医师对组织学的预测。本文使用的息肉描述和内镜分类系统如下。
NICE（结直肠国际NBI内镜下分类）
年结肠肿瘤NBI兴趣小组提出了NICE分类系统，随后的研究中进行了验证，将息肉分为1型（锯齿型：增生性或无蒂锯齿型息肉）或2型（传统腺瘤），表面结构和血管结构破坏者为3型，对于黏膜下层深层浸润性癌来说是特异性的（尽管不敏感）。NICE分类系统可在有或无放大的情况下使用，且不需要喷洒染料（下表和图2）。
表3.NICE
参数
1型
2型
3型
颜色
与背景相同或更淡
相对于背景呈棕色
相对于背景呈棕色或黑色
血管
无血管或者孤立性的网状血管
棕色的血管围绕白色的表面结构
具有血管破坏或者缺失的区域
表面结构
均一大小的黑点或白点
卵圆形、管状或分支状白色结构
结构不规则或者缺失
最可能的组织学
增生性或锯齿状息肉(无蒂锯齿状息肉)
腺瘤或黏膜下层浅层浸润
黏膜下层深层浸润
图2.工藤pitpattern基础上的NICE
日本NBI专家小组分类（NICE改良版）
NICE分类的一个局限性在于很难区分2型病变中的低级别不典型增生、高级别不典型增生和黏膜下层浅层浸润。为了解决这一局限性，日本NBI专家小组（JNET）于年发布了一个新的NBI结直肠放大分级，这需要放大内镜检查。JNET维持了NICE的1型和3型，但将NICE的2型分为JNET2A和2B，2B特征性的与高级别不典型增生和黏膜下层浅层浸润相关。见下表和图3。
表4.JENT
参数
颜色
2A型
2B型
3型
血管结构
不可见
管径规则
分布规则
管径不一
分布不规则
疏松的血管区域
粗大血管的中断
表面结构
规则的黑点或白点，与周围黏膜类似
规则的管状、分支状或乳头状
不规则或模糊
无结构区域
最可能的组织学
增生性息肉或无蒂锯齿状息肉
低级别黏膜内肿瘤
高级别黏膜内肿瘤/黏膜下层浅层浸润癌
黏膜下层深层浸润癌
图3.JNET
工藤pitpattern分类
工藤的pitpattern分类系统已在东西方广泛使用，需要放大结肠镜检查和喷洒染料，从而可以通过pit的特征来评估恶性息肉，即隐窝的开口。pit分为6种类型：I型、II型、IIIL型、IIIS型、IV型和V型。I型pit呈圆形；II型pit呈星形或乳头状；III-s型pit为小圆形/管状（小于I型），III-L型为圆形和管状（大于I型）；IV型pit为分支状或脑回状，V型pit呈无结构性状。V型pit进一步分为VN型（无结构）和VI型（不规则）。I型和II型是正常、锯齿状或炎性息肉的特征，而III-V型则被认为是发育不良和恶性病变。分类系统如下表和图2所示。
表5.工藤PitPattern分类
类型
特征
意义
I
圆形，正常
正常
II
星形
增生性
IIIS
比正常小的管状或圆形pit
管状腺瘤
IIIL
比正常大的管状或圆形pit
管状腺瘤
IV
脑回状/树突状
管状绒毛状或绒毛状腺瘤
VI
不规则分布
肿瘤性，浸润性
VN
pits丧失或减少伴无结构
其他分类系统
使用放大内镜和NBI有多个结直肠NBI放大分类系统，例如主要在亚洲国家使用的Hirosh-ima分类、Sano分类、Showa分类和Jikei分类。BASIC系统（用于富士BLI）类似于NICE。Sano分类中IIIA和IIIB，在NBI下呈不规则和增粗的微血管，是另一种评估黏膜下层浸润风险的方法，对黏膜下层浸润深度的判断具有高度敏感性和特异性。不过其中一些系统在美国并不常用。
（待续）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇- 上一篇文章： 让安倍辞职的溃疡性结肠炎,该如何预防复发
- 下一篇文章： 要体检了,我要不要做个胃肠镜消化科专家用
