腹部视诊外形呼吸运动
进行腹部视诊前,嘱患者排空膀胱,取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧.充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合.躯体其他部分应遮盖.应注意保暖，暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。光线宜充足而柔和.从前侧方射入视野,有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等。医师应站立于患者右侧，按-定顺序自上而下地观察腹部,有时为了查出细小隆起或蠕动波,医师应将视线降低至腹平面,从侧面呈切线方向进行观察。
腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动.腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁其他情况等。
腹部外形
应注意腹部外形是否对称,有无全腹或局部的膨隆或凹陷,有腹水或腹部肿块时,还应测量腹围的大小。
健康正常成年人平卧时,前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同-平面或略为低凹,称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。肥胖者或小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满,前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面.称为腹部饱满。消瘦者及老年人,因腹壁皮下脂肪较少,腹部下陷,前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面.称为腹部低平.这些都属于正常腹部外形。
(一)腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面.外观呈凸起状.称腹部膨隆(abdominaldis-tension).可因生理状况如肥胖、妊娠或病理状况如腹水腹内积气、巨大肿瘤等引起。因情况不同又可表现为以下几种:
1.全腹膨隆弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形.除因肥胖.腹壁皮下脂肪明显增多.脐凹陷外,因腹腔内容物增多所致者腹壁无增厚.受腹压影响使脐凸出。常见于下列情况:
(1)腹腔积液:当腹腔内有大量积液称腹水(aseites),平卧位时腹壁松弛.液体下沉于腹腔两侧,致侧腹壁明显膨出扁而宽.称为蛙腹(frogbelly)。侧卧或坐位时,因液体向下移动而使腹下部膨出常见于肝硬化门静脉高压症.腹水量多致腹压增高.此时间使脐部凸出.亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)、肾病综合征、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型,称为尖腹(apicalbelly）。
(2)腹内积气:腹内积气多在胃肠道内,大量积气可引起全腹膨隆,使腹部呈球形,两侧腰部膨出不明显,移动体位时其形状无明显改变,见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹积气在腹腔内,称为气腹(pneunoperitoneum),见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎症。
(3)腹内巨大肿块:如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等,亦可引起全腹膨隆，当全腹膨隆时,为观察其程度和变化,常需测量腹围。方法为让患者排尿后平卧,用软尺经脐绕腹一周,测得的周长即为腹围(脐周腹围),通常以厘米为单位,还可以测其腹部最大周长(最大腹围),同时记录。定期在同样条件下测量比较,可以观察腹腔内容物(如腹水)的变化。
2.局部膨隆腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大.腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意膨隆的部位、外形,是否随呼吸而移位或随体位而改变,有无搏动等。脏器肿大一般都在该脏器所在部位,并保持该脏器的外形特征,如脾脏切迹等。
上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大.胃癌、胃扩张(如幽门]梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。
右上腹膨隆常见于肝肿大(肿瘤、脓肿淤血等)、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾.巨大肾.上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。脐部膨隆常因脐疝.腹部炎症性肿块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。下腹膨隆常见于子宫增大(妊娠、子宫肌瘤等)、膀胱胀大,后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤.Crohn病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤,亦可因干结粪块所致。此外,还可因游走下垂的肾脏或女性患者的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。
有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块(如皮下脂肪瘤、纤维瘤、结核性脓肿等)而非腹腔内病变。其鉴别方法是嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作,使腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失,说明肿块位于腹腔内,被收缩变硬的腹肌所掩盖。
局部膨隆近圆形者,多为囊肿,肿瘤或炎性肿块(后者有压痛亦可边缘不规则);呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤,亦可能是位于腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。膨隆随体位变更而明显移位者,可能为游走的脏器(肾、脾等)、带蒂肿物(卵巢囊肿等)或大网膜、肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后肿物(神经纤维瘤、纤维肉瘤等)一般不随体位变更而移位。随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。
在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或降低腹压后消失者,为各部位的可复性疝。
(二)腹部凹陷
仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面,称腹部凹陷(abdominalconcavity),凹陷亦分全腹和局部,但以前者意义更为重要。
1.全腹凹陷患者仰卧时前腹壁明显凹陷,见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓.髂嵴和耻骨联合显露,使腹外形如舟状,称舟状腹(scaphoidabdomen),见于恶病质.如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。
早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔,都可导致全腹凹陷。
2.局部凹陷较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,患者立位或加大腹压时.凹陷可更明显。白线痛(腹直肌分裂),切口疝于卧位时可见凹陷,但立位或加大腹压时,局部反而膨出。
呼吸运动
正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏,吸气时上抬,呼气时下陷。即为腹式呼吸运动.男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。
腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病(如大量积液等)。
内科学
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