华山感染middot看图识病非洲
导言
随着国际旅行和劳务输出的增长，原本在非流行国家很少遇到的感染性疾病变得越来越多见。这类疾病的症状既可以在患者归来后即刻出现，也可能延迟到数年才出现，且表现为非典型症状，造成非流行国家的临床医生面临诊断困境。
医院感染科诊断明确的一例非洲归来的少见病例，
被收录在国际杂志PLoSNeglectedTropicalDiseases。
一起挑战下，你能否给出正确的诊断？
病史简介
年12月8日，一名51岁的男性患者因“左侧臀部包块3月余”收住我院感染科。
3月前无明显诱因下，患者左侧臀部出现一黄豆大小的包块，质硬，活动度差，无压痛、红肿、波动感，未予处理。继而双侧大腿出现红色皮疹，伴瘙痒，后全身泛发，可自行缓解。患者无发热、淋巴结肿大等症状。后患者自觉左臀部包块稍有增大（直径2.5cm），遂就医。
外院B超提示：左侧臀部皮下低回声区（27×15×18mm），炎症性可能，左侧臀部皮下水肿。血常规、肝肾功能等实验室检查未见异常。
患者于年11月17日行局麻下左臀部肿块切除术，术后病理提示：寄生虫感染性炎性增生结节，见寄生虫虫体。（图1）
图1手术后病理镜检。A苏木精和伊红染色(×40倍)；B苏木精和伊红染色(×倍)
左滑查看下一张图片
为进一步治疗，患者于年11月30日就诊我院。辅助检查结果如下所示：
血常规、血沉、C-反应蛋白未见异常
嗜伊红细胞×10e6/L
粪便找寄生虫虫卵（-）
寄生虫病所查寄生虫抗体示：曼氏裂头蚴抗体阳性
个人史：
患者曾于-年赴非洲中部的刚果民主共和国工作（挖金船管理员），居住期间有反复蚊虫叮咬史。
你认为诊断是什么？
点击空白处查看答案
盘尾丝虫皮肤感染
病例分析
该如何明确患者诊断？
患者为慢性病程，主要表现为臀部无痛性包块，曾有一过性腿部及全身红色皮疹，伴瘙痒。血常规、生化指标均未见明显异常，超声检查提示为炎症性病变伴皮下水肿。患者起病前曾有赴非洲刚果（金）工作经历及反复蚊虫叮咬史，考虑寄生虫感染可能大。结合患者术后病理镜下所见，考虑丝虫感染的可能性比较大。常见的人感染丝虫有盘尾丝虫和罗阿罗阿丝虫。那么如何证实呢？
首先，通过对包块病理切片的镜下观察，我们找到一些符合盘尾丝虫虫体特征的镜下表现作为诊断的证据。（图2）
图2手术后病理镜检(HE染色)
A数条盘尾丝虫成虫被纤维结节包裹，包括一个完整的纵切面的成年雌性成虫(×40倍)；
B横剖面示盘尾丝虫被炎症细胞包围(×倍)
诊断关键特征
表皮环（黑色三角）
双子宫分支包含盘绕微丝蚴（白色箭头）
肠道（黑色箭头）
考虑到盘尾丝虫有夜间释放微丝蚴入血的特点，我们3次在夜间对该患者抽血进行微丝蚴检查，但结果均为阴性。
为了进一步明确诊断，我们对患者手术的组织病理进行脱腊和DNA提取，用盘尾丝虫特异性PCR序列引物进行扩增，最终证实了该患者的诊断。
我们还对患者进行了头颅增强MRI检查、腰穿脑脊液检查及眼科相关检查，均未见明显异常。
至此，该患者的诊断明确：盘尾丝虫皮肤感染。
背景知识简介：
盘尾丝虫病主要在撒哈拉沙漠以南的非洲地区流行，被世界卫生组织列为重点防治的热带病之一。
盘尾丝虫(Onchocercavolvulus)的传播主要通过蚋属，俗称黑蝇。盘尾丝虫病患者由含有丝虫感染期幼虫的蚋叮人吸血而感染，幼虫寄生于人体皮下组织内，可引起严重的眼部损害甚至失明，又称河盲症。
盘尾丝虫病最常见的皮肤的表现是剧痒的丘疹样病变。成虫致病的主要表现是在皮肤组织中，皮肤结节最常见于髋部。
盘尾丝虫感染的临床表现在流行区居民和旅行者中存在差异。相比出生居住于盘尾丝虫流行区的患者，旅行至当地的感染者更常见皮肤微丝蚴和眼内感染。因此，旅行史是非常重要的临床诊断依据，尤其输出劳工因为在疫区的驻留时间较长，是重要的易感人群，但是也有短期停留2-6周而出现感染的患者报道。
有哪些重要的鉴别诊断？
面对类似病例，需要与以下疾病相鉴别，如罗阿丝虫、曼森式线虫感染、非洲锥虫病、血吸虫病、皮肤利什曼病。
罗阿丝虫的皮肤损伤特征为面部和四肢一过性局部皮下肿胀（Calabar水肿），需要仔细除外合并罗阿丝虫感染。（图3）
图3罗阿丝虫感染致患者右下眼睑皮下肿胀
皮肤利什曼病最初可以表现为结节状，后续发展成弥漫性。
播散性真菌感染也会导致皮肤结节状病变。
明确感染的丝虫类型和是否累及中枢为何如此重要？
明确感染的类型对于杀虫药物的选用和方案策略均有影响。
盘尾丝虫病和罗阿丝虫都是地方病，流行的地区类似。应该在给予伊维菌素之前排除血液罗阿丝虫微丝蚴感染的证据。伊维菌素不是治疗罗阿丝虫的首选药物，虽然其对罗阿丝虫的微丝蚴具有活性，但对成虫不具有活性。
并且如果系罗阿丝虫感染或合并感染，用伊维菌素治疗可以促进罗阿丝虫的微丝蚴进入中枢神经系统，导致脑病，并且可能造成严重神经系统后遗症和死亡，特别是在高微丝蚴血症的个体中。
如何治疗该患者？
盘尾丝虫感染的主要治疗药物是伊维菌素（ivermectin），伊维菌素可以杀死微丝蚴而不是成虫。口服伊维菌素的剂量为12mg，能够显著减少皮肤内微丝蚴的数量，并抑制微丝蚴所致的皮炎。
沃尔巴克氏体属（Wolbachia）是盘尾丝虫体内重要的共生菌，据此可以通过减少沃尔巴克氏体属来达到抑制盘尾丝虫成虫，治疗盘尾丝虫病的效果，现通常采用多西环素。
一些专家建议患者服用一剂伊维菌素，序贯以6周多西环素的治疗方案。但目前（年）国内没有正规渠道可以获取伊维菌素，是治疗的一个障碍。
经过结节切除和全面评估，本例患者目前没有微丝蚴感染的依据。考虑到药物的可及性和必要性，我们未予患者寄生虫药物治疗，经过一年的密切随访，患者无任何新发症状。
总结
这是一个典型的输入性盘尾丝虫病，由于临床医生对此类输入性疾病缺乏了解，且大多数患者可能在离开流行区后数年才出现症状，增大了诊断的难度。
旅行史对临床诊断至关重要。对于有非洲、美洲中部和南部工作或者旅行史的患者，伴有眼部损害和皮下结节或者皮疹的患者，应该考虑该病，但是仍需要谨慎地鉴别诊断，以便于进一步的治疗方案的制定。
典型的病理镜下特征和基因分子诊断可用确诊。
///
本病例已发表于PLoSNeglectedTropicalDiseases，更多信息可阅读原文献了解：Xin-yuWANG(co-firstauthor),Qiao-lingRUAN(co-firstauthor),PengCUI,Wen-hongZHANG.AsubcutaneousnoduleinareturningChineseexpatriate[J].PLoSNeglTropDis,,13(8):e.
图文：阮巧玲王新宇
编辑：周晶雨
审阅：张文宏教授
参考文献
LipnerEM,LawMA,BarnettE,KeystoneJS,vonSonnenburgF,etal.()FilariasisinTravelersPresentingtotheGeoSentinelSurveillanceNetwork.PLoSNeglTropDis1(3):e88.
McCarthyJS,OttesenEA,NutmnaTB.()Onchocerciasisinendemicandnon-endemicpopulations:differencesinclinicalpresentationandimmunologicfindings.JInfectDis:-.
PuenteS,Ramirez-OlivenciaG,LagoM,etal.()Dermatologicalmanifestationsinonchocerciasis:Aretrospectivestudyofimportedcases.EnfermInfeccMicrobiolClin36(10):-.
HoeraufA,BüttnerDW,AdjeiO,etal.()Science,medicine,andthefuture:Onchocerciasis.BMJ():.
Antinori,S.,Schifanella,L.,Million,M.,Galimberti,L.,Ferraris,L.,Mandia,L.,etal.().Importedloaloafilariasis:threecasesandareviewofcasesreportedinnon-endemiccountriesinthepast25years.InternationalJournalofInfectiousDiseases,16(9).
如有您近期有旅行计划，欢迎前来“旅行与发热”门诊咨询。
旅行前健康旅行前疫苗接种咨询(如黄热病疫苗、流行性脑膜炎疫苗等；旅行目的地疾病流行情况咨询；旅途中必要的疾病防护知识(如何避免虫媒叮咬，避免晕机、晕车、晕船;如何预防和应对高原反应;如何预防晒伤、中暑和冻伤等)；对特殊人群给出旅行建议和咨询(如孕妇、老年人；糖尿病、风湿病、慢性肝病、慢性肾病、免疫缺陷的患者；近期接受过手术、正在康复的病人等)。
旅行归来就诊：如果旅行归来出现发热、腹泻、皮疹等种种不适也可以来“旅行与发热”门诊就诊。
华山感染旅行医学团队
医院感染科是上海市感染性疾病临床医学中心，连续6医院最佳专科声誉排行榜中排名第一。学科带头人感染科主任张文宏教授是中华医学会感染病学分会常委、中华医学会上海感染病学会主任委员。在张文宏教授带领下，科室建立了旅行医学团队，拥有国内最先进的病原体快速检测平台和危重感染病诊治平台，对于治疗疟疾、登革热、腹泻等旅行相关的感染性疾病有着丰富经验。
“旅行与发热”专病门诊时间：每周六上午
“旅行与发热”专病门诊地点：医院(乌鲁木齐中路12号)门诊大楼5楼18号诊室（可通过APP网上预约）
“旅行健康咨询”国际医疗中心门诊时间：每周二下午
“旅行健康咨询”国际医疗中心门诊地点：医院(乌鲁木齐中路12号)门诊大楼8楼（需要预约）
预约-62483986-
华山感染- 上一篇文章： 肿瘤周要闻三打破结直肠癌遗传魔咒家
- 下一篇文章： 颜德馨经验荟萃疑难病治疗方法
