警惕无症状结肠腺瘤癌变

患者胡某，男性，73岁，因体检发现距肛门40cm降结肠见一腺瘤样粘膜增生。

白光见一亚蒂腺瘤分叶状，表面不平。

NBI见腺瘤分叶状，表面结构紊乱。

NBI放大示：Sano分型CPII型，工藤分型；pitpatternIIIL型-IV型。

结晶紫染色示工藤分型pitpatternIIIL-IV型。

NBI+结晶紫染色示工藤分型pitpatternIIIL-IV型。

活检病理示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

活检病理报告示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

在无痛肠镜下行EMR术，于腺瘤蒂部注射靛胭脂生理盐水2ml，抬举良好。

使用圈套器圈套电切除之。

创面无出血，无残留。

术后组织标本。

创面钛夹缝合。

手术记录

术后病理示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

术后病理报告示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

体会及文献复习：结肠腺瘤是最常见的一种肠道息肉，也叫腺瘤性息肉，有癌变的风险，结肠息肉一般要30年左右演变为癌前病变，而癌前病变要5-10年演变为癌症，按照癌变的风险排序是：绒毛状腺瘤大于管状绒毛状混合腺瘤大于管状腺瘤。但无论哪种类型的腺瘤，都建议要及时内镜下切除，不要养虎为患，因为有80%的结肠腺瘤会癌变，或者说只要给予足够的时间和机会都会癌变。然而，结肠腺瘤从开始到癌变需要5年以上的时间，因此，大部分结肠癌是有时间提前干预而预防其发生的，而肠镜筛查则是早发现、早诊断、早治疗的最重要举措。

对于有以下任意一条者则视为高风险人群，需要做结肠筛查：

1、粪便潜血阳性者。2、一级亲属有结直肠癌病史者。3、既往有结肠腺瘤病史者。4、本人有癌症病史者。5、有排便习惯改变者。6、符合以下任意二项者：慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑、有报警信号（低热、消瘦、贫血等）者。

筛查方案：

1、健康者，筛查时间间隔应小于10年。2、有一级亲属癌症家族史者，应从40岁开始进行肠镜筛查，以后每5年1次肠镜筛查。3、有低风险腺瘤病史者（腺瘤1-2枚）在治疗后5-10年内进行肠镜筛查。4、有高风险腺瘤病史者（腺瘤多于3枚）在治疗后3年内进行肠镜筛查。5、结肠癌根治术后患者术后1年内进行肠镜筛查，以后每2-3年进行肠镜筛查。6、直肠癌根治术后患者，前3年每3-6个月进行一次肠镜筛查，以后每2-3年进行一次肠镜筛查。7、有子宫内膜癌及卵巢癌的患者建议每5年行一次肠镜筛查。8、对炎性肠病患者建议8-10年开始进行肠镜筛查。

上皮内瘤变的病理特点：

低级别上皮内瘤变表现：为腺体轻度拥挤，但大小形状相当类似，核呈梭形，基底排列规律，仅有轻度至中度核深染。

高级别上皮内瘤变表现：为具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸润。

低级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率为0-15%，高级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率为25-85%。所以对于临床内镜病理诊断为上皮内瘤变的患者，定期随访至关重要。

对于上皮内瘤变的治疗建议是：

低级别上皮内瘤变应该进行随访，必要时可以进行内镜下切除，内镜下治疗方法有：氩离子凝固术（APC）、射频消融术（RFA）、内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜剥离术（ESD）等。

高级别上皮内瘤变，应该结合内镜检查所见确定内镜下切除（小于2cm的无粘膜下浸润的病变EMR切除，大于2cm的无粘膜下浸润的病变ESD切除）或外科手术切除（有粘膜下浸润的病变）。

低级别上皮内瘤变目前普遍认为是结肠癌发展过程中的倒数第二站，因此提高对低级别上皮内瘤变这一癌前疾病的处置具有重要意义，它可以使我们可以尽早的进行干预，防止进展到结肠癌，让患者花费更少，创伤最小，获利最大。

本文作者：丁堃，副主任医师，江西省上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，江西省医院消化内镜室主任。毕业于江西赣南医学院。曾医院消化内科、中山大医院全国消化内科医师进修班、医院第五期ERCP班、医院第54期全国消化科主任学习班、医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射及套扎术、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术及消化道动力检测等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院的空白。

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