腹腔镜手术治疗胃间质瘤的现状与进展上
外科手术的完整切除被视为治疗胃间质瘤的主要手段。随着手术技术和器械的发展以及微创治疗理念的流行，越来越多的腹腔镜手术切除胃间质瘤的案例和研究被报道，同时也从一定角度上描述了腹腔镜治疗的相对优势和不足之处。笔者结合近年文献就胃间质瘤的腹腔镜手术治疗进展及现状、手术方式和相关争议等问题作简要综述。
一、腹腔镜下胃间质瘤的治疗
几十年前，外科开腹下行局部原发GIST切除术被认为是外科治疗GIST的标准方法。但随着腹腔镜技术的兴起和发展，越来越多的外科治疗团队发现腹腔镜下GIST的手术切除也会取得可观的疗效。
Lukaszczry等在年首次报道了腹腔镜下成功切除胃部良性GIST的案例。其后，伴随着超声刀、直线切割闭合器等腹腔镜手术器械的发展和微创理念的不断更新，不难发现这样一种趋势即腹腔镜手术治疗在胃间质瘤外科治疗领域里被逐步广泛地接纳。
胃间质瘤虽有恶性的倾向，但因其极少累及淋巴结，所以外科治疗的总体目标是达到切缘阴性的完整切除，无需进行预防性或系统性的胃周淋巴结清扫。
除此之外，近来已有证据表明胃间质瘤的术后生存率取决于原发肿瘤灶的位置、大小和组织学特性而非切除的范围大小，并且相关系列案例也已证实了腹腔镜下胃部GIST楔形切除相对于开腹状态下的安全性和可行性。
例如，来自于加拿大Pelletier等和法国的Piessen等报道了腹腔镜下胃部GIST切除相比较于传统开腹状态下，无论是在患者的手术满意度、平均住院时间、术后疼痛和术后肠功能恢复方面，还是在手术安全性及短期术后效果上均具有相对的优势。
而国内牟一平教授团队进行的一项为期8年包含例病案的回顾性队列研究，也提出了腹腔镜下胃部GIST治疗无论是在技术上还是疗效上相比于开腹状态下也是安全可行的。
但与此同时也应当注意到这些研究项目设计的一些不足，比如，回顾性研究的偏移、入组样本量、术后随访期限等相关问题。
同期日本Honda等赞同对于直径5cm的胃部GIST实施腹腔镜手术无论在短期还是长期术后效果上都是一个好的选择，但也提出该结果是来源于单中心、单向的回顾性研究，尚需多中心、长时间的术后随访来进一步佐证。
常规多孔腔镜被各研究中心提及并与开腹治疗组相比较，但其应用的绝对禁忌证和适应证均未被明确界定，这与术者经验、技术水平及疾病本身因素等相关，有待最新相关临床指南或共识提供指导。常规的多孔腔镜方式也随着对手术外观和创伤的要求而改进升级为减孔治疗。
Hirano等报道了首例单孔腹腔镜下胃部GIST的部分切除手术。随后，由来自比利时的Henckens等和国内的吴硕东等也相继发表了在单孔腹腔镜下完成胃间质瘤手术切除的报道。
但单孔腔镜的实施却受制于术者技术、手术器械、费用和肿瘤本身情况等众多现实问题，并且单孔腔镜相比于多孔腔镜的治疗是否在术后生存率和预后上有优胜性尚需进一步对比研究来证实。
二、腹腔镜手术方式
1、多孔腹腔镜下胃间质瘤的切除
手术在全身麻醉下进行，多取头低脚高、两腿分开仰卧位置于手术台。通过穿刺套管穿刺建立CO2气腹并维持腹内压为15mmHg（1mmHg=0.kPa）。通常采用4~5孔法，直径10mm的Trocar经脐上缘被插入腹腔用于放置30°腹腔镜头，在腹腔镜监视下于左锁骨中线脐上2cm水平置入直径12mm的Trocar为主操作孔、右锁骨中线脐上2cm水平、左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下分别置入直径5mm的Trocar为辅操作孔，5个套管大体外观上形成一个“V”字形。
在切除肿瘤之前，必须全面的检查腹腔以确定有无腹膜或者远处腹腔脏器的转移。若术者怀疑有实质脏器的转移，术中超声和活组织切片检查有助于术中决断。
肿瘤若位于胃前壁则可直接行楔形切除法，利用线性切割闭合器在距肿瘤边缘1~2cm处将肿瘤从胃壁完整切除；对于位于胃后壁及胃底近胃体后壁的肿瘤，若靠近大弯侧则应切断部分胃结肠韧带和胃脾韧带及周围网膜以暴露肿瘤从而行楔形切除；对于瘤体累及贲门或幽门的情况，为了避免术后可能的贲门或幽门局部狭窄的发生，相比较于腹腔镜楔形切除，腹腔镜辅助下的远端或近端胃大部切除术是更好的选择。
对于体积较小、定位困难者可联合术中胃镜定位后行腔镜下切除。切除的肿瘤装入无菌标本袋中，由扩大的观察孔处取出。术中均行冰冻病理检查，保证切缘阴性。
常规多孔腹腔镜手术相对传统，但其操作选择性多样，应用范围较广，实用性较强。
未完待续......
文章来源：
李冬冬,项洪刚,刘颖斌,等.腹腔镜手术治疗胃间质瘤的现状与进展[J].中国普通外科杂志,,26(4):-.
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