降结肠癌肝转移一例
女性37岁，确诊同时性降结肠癌肝转移4月，2周期化疗后
既往史脊髓性肌萎缩症（1岁时发现双下肢无力，25岁后完全依靠轮椅行动）
现病史-08-17确诊同时性降结肠癌肝转移
-09-10至-11-10XELOX方案2周期肝转移瘤较前增大，结肠病灶较前缩小
-12-18收入医肿腹部肝胆外科，拟行手术治疗
体格检查体型偏胖
双上肢肌力Ⅲ-Ⅳ级
双下肢肌力近端Ⅱ-级、远端Ⅲ级
四肢关节无僵硬，无明显肌肉萎缩
不能站立，依靠轮椅行动，可维持坐位和平卧位
辅助检查（-08-17医院）：降乙结肠交界处可见环腔2/3隆起病变，表面大部分光滑，局部可见小片状溃疡和糜烂
腹盆CT：
1、降结肠与乙状结肠交界处癌
2、肠周脂肪间隙内条索及结节影，倾向转移
3、肝右叶低密度灶，考虑转移可能
4、腹盆壁水肿
5、腹膜后淋巴结
肺功能正常
心功能正常
血红蛋白g/L
生化、凝血大致正常
CA、CA升高，CEA正常
会诊意见医院神经内科意见：
术中注意呼吸肌功能
术后有可能加重原有的肢体无力
医院麻醉科意见：
目前主要累及四肢肌肉，躯干肌肉及呼吸肌无明显受累
麻醉及术后注意呼吸功能监测及早期康复
查房目的患者期望根治性手术，不在意是否微创
合并脊髓性肌萎缩症，治疗方式的选择？
如选择手术，围手术期注意事项？
病例讨论蒋力明：从患者12月的片子上看，可能存在的病灶一共有4个，但是都集中在右后叶的区域，增强扫面也没有什么新的发现。
依荷芭丽·迟：我觉得病人应该做一个B-RAF或是RAS基因的检测，若是突变，其预后不会太理想。而且患者腹膜后也有一些小的淋巴结。
毕新宇：内科老师看看，像这样的病人是否还需要再做一次化疗？还是我们外科现在也可以做手术？外科评估从患者结直肠原发灶、肝转移灶的情况来看，是可以通过手术来处里的。另外，按照以往我们手术方式方法，可以做一个腹腔镜下乙状结肠癌根治，再做同期肝转移灶切除，但是做肝转移灶切除，还需要做一个肋缘下切口，考虑到患者还有合并脊髓性肌萎缩症，会不会影响其呼吸功能，所以是否可以考虑在肝上做射频消融。请各位老师看看这个方案是否合适？
蒋力明：毕老师，我觉得射频消融对于大的病灶是没有问题的，不过它旁边还有一个小的。
毕新宇：我当时也考虑到了，不过能切是最好的。考虑切的范围也不小，且切缘的问题。
郑医生：从麻醉角度来说，从患者术前检查来看，并没有什么麻醉禁忌，患者心肺功能正常，所以应该是采取全身麻醉，但是患者肌肉萎缩，所以手术中要使用肌松药，这类病人可能对肌松药极度敏感，给正常人1/3~1/4的量都会延长肌松时长。所以需要呼吸机的帮助，让她逐渐完全代谢掉药物，不影响其正常的恢复。
蔡建强：手术时间对患者也有影响，应尽可能缩短其手术时间。
金晶：患者病灶部位倒是没有什么放疗禁忌症，可以考虑手术和射频；从最新的文献来看，对于病灶3cm以下的，放疗和SBRT效果是一样的，手术也差不多，但是再大一点的话，射频消融就没有SBRT效果理想，这就正好卡边上了。
毕新宇：周边还有小的。
蔡建强：这已经不是射频的适应症了，其并不是孤立病灶。
依荷芭丽·迟：现在我们这也是很纠结，患者前两周期化疗进展太快。现在可切，但是再次化疗两周期后，就变成不可切的了；所以我觉得患者的基因型一定要明确，若患者是一个B-RAF突变的，预后和化疗敏感性就是较差的，手术也不会带来太多的获益。
金晶：局部治疗要是没有化疗有效，也只能是一个姑息的治疗。
蒋力明：但是患者原发灶的局部治疗效果还好。
金晶：对，她会有异质性。那有没有必要做一个穿刺呢？
蔡建强：患者的个体化治疗，这名患者并没有什么手术禁忌，难点主要在麻醉恢复过程中，若麻醉大夫能保证，那么我们这手术安全性就不会有太大的风险。问题就在于患者继续做化疗，会不会有其他的风险？而患者化疗原发灶有效，继发灶无效。所以这样的生物活性如何评估呢？我想大家讨论一下，手术治疗会不会对下一步的治疗有帮助？
金晶：我也不太同意射频，那么肝是否需要先做立体定向放疗？之后再做手术？
蔡建强：患者在化疗期间每月增10斤左右。
毕新宇：蔡院长意思是若是选择手术就同期全切了。
蔡建强：患者下边的具体位置呢？
蒋力明：乙状结肠偏向降结肠。她的乙状结肠特别长。
赵宏：患者这么年轻，首选还是根治治疗最好，我们已经让她开始呼吸练习等术前准备。
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