尾内侧入路单向环路式腹腔镜辅助右半结肠癌

本文原载于《中华消化外科杂志》年第9期

腹腔镜技术应用于结肠癌根治术已被广泛认同，多项随机对照研究结果也已证实其安全性及肿瘤根治性与开腹结肠癌根治术相当[1,2,3,4]，其术后早期恢复及生命质量更佳[5,6,7]。但由于右半结肠解剖结构相对复杂，血管变异较多，淋巴结清扫难度大，对腹腔镜操作技术要求更高[8,9,10]。如何在保证肿瘤根治性的前提下，选择合适的手术入路和分离层面，减少术中并发症，缩短手术时间，是行腹腔镜右半结肠癌根治术的难点。本研究回顾性分析年1月至年3月我科收治的37例行尾内侧入路单向环路式腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者的临床资料，探讨该手术方式的临床疗效。

1资料与方法

1.1　一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集37例右半结肠癌患者的临床资料，其中男21例，女16例；年龄30～84岁，平均年龄62岁。37例患者中，升结肠癌19例，结肠肝曲癌13例，盲肠癌3例，横结肠癌1例，阑尾癌1例。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为LZSLYFC－。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2　手术适应证和禁忌证

手术适应证：(1)肿瘤位于右半结肠。(2)肿瘤局限于肠壁，未侵犯后腹膜及周围脏器。(3)无远处转移。

手术禁忌证：(1)肿瘤广泛浸润。(2)既往有腹部手术史，腹腔广泛粘连，无法行腹腔镜手术探查。

1.3　手术方法

手术均由同一组医师完成。遵循无瘤原则和操作合理性。先从拟离断回肠处切开末段回肠系膜，进入Toldt筋膜平面。充分拓展平面，沿回结肠血管下方由外向内游离至血管根部。由下而上依次清扫回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉根部淋巴结，并结扎血管。切开胃结肠韧带，切开与侧腹膜粘连，与内侧切口汇合。从外侧游离肠管，形成逆时针单向闭合环路(图1)。

1.3.1　体位及戳孔分布：

患者取平卧分腿、头高足低位。术者及扶镜手站于患者左侧，第一助手站于患者两腿间。采用5孔法操作。脐下2cm取12mm戳孔为观察孔，左肋缘下3cm锁骨中线处取12mm戳孔为主操作孔，左髂前上棘与脐连线中外1/3处取5mm戳孔为辅助操作孔，右侧两对称点分别取5mm戳孔为助手操作孔。

1.3.2　显露回结肠血管(图2)，清扫回结肠动脉根部淋巴结：

充分探查腹腔后，助手左手钳将大网膜及横结肠推向腹上区，另一钳提夹末段回肠系膜拟切开处，展开右半结肠系膜，显露肠系膜上血管及回结肠血管走形。沿回结肠血管走形切开回肠系膜，同时进入结肠系膜后方。沿Toldt筋膜表面，沿回结肠血管下缘由外向内，采用以点到线、以线到面的层面式游离至回结肠动、静脉根部，显露十二指肠和胰头部，清扫回结肠动脉根部淋巴结。于根部分别结扎、离断回结肠动、静脉。

1.3.3　拓展Toldt筋膜，清扫外科干(图3)：

结扎、离断回结肠动、静脉后，从外科干前方开始向头侧清扫，左侧达肠系膜上动脉右缘，外侧沿Toldt筋膜向头侧分离升结肠，注意保护十二指肠及胰腺，防止损伤。Toldt筋膜腹侧为结肠系膜，背侧为肾前筋膜、腹膜后的输尿管和生殖血管。在两层筋膜间分离疏松结缔组织，仔细游离，保证结肠系膜完整切除。如果有右结肠动、静脉，则在其根部结扎、离断。

1.3.4　清扫Henle干(图4)及结肠中动、静脉根部淋巴结：

在十二指肠降部前方将横结肠系膜向头侧及外侧分离，辨认胰头部流入肠系膜上静脉的Henle干。清扫Henle干及结肠中动脉根部淋巴结(图5)。此处密布右半结肠、胰腺和十二指肠多器官供血血管，分布变异程度大，游离此处极易出血，需清楚分离各血管分支后再行结扎。行标准右半结肠癌根治术，保留结肠中动脉左支，离断右结肠静脉根部，保留胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉；行扩大右半结肠癌根治术，在结肠中动脉根部离断并清扫根部淋巴结，离断Henle干的右结肠静脉及胃网膜右静脉，保留胰十二指肠上前静脉。至此，内侧游离结束。

1.3.5　切开胃结肠韧带，清扫胃网膜右动、静脉及幽门下淋巴结(图6)：

助手钳夹胃窦部向头侧牵拉，另一钳夹持大网膜向尾侧牵引，切开胃结肠韧带，切除右侧约10cm大网膜，进入网膜囊，沿胃胰皱襞处分离胃与横结肠系膜。切开横结肠系膜，即可与内侧游离的平面会和。行标准右半结肠癌根治术，在胃大弯血管弓下中点向右分离大网膜至胃网膜血管根部。行扩大右半结肠癌根治术，沿胃网膜血管弓内向幽门侧清扫幽门下淋巴结。

1.3.6　游离结肠肝曲、右侧侧腹膜(图7)及回盲部：

助手将胆囊提起，术者沿十二指肠外侧离断肝结肠韧带，游离结肠肝曲，继而转向尾侧，游离右侧侧腹膜及回盲部，与内侧切开的分离层面会合。注意保护腹膜后的右肾前筋膜、输尿管及生殖血管。至此，右半结肠游离完毕。

1.3.7　取出标本，完成消化道重建，检查手术创面(图8)及结肠系膜完整性(图9)：

取腹部正中小切口，移除标本。采用直线型切割闭合器(linearcutter75蓝钉)行回肠横结肠侧侧吻合，或采用吻合环行端端吻合。注意小肠系膜是否扭转，检查无出血后于肝肾隐窝留置胶管引流，关闭腹腔。常规检查术后标本结肠系膜完整性。

1.4　观察指标

(1)手术情况：手术时间、术中出血量。(2)术后恢复情况：术后肛门首次排气时间、术后拔除引流管时间、术后并发症、术后住院时间。(3)术后病理学检查情况：淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、标本长度、切缘情况、肿瘤病理学分期、病理学类型。(4)随访情况。

1.5　随访

采用门诊及电话方式进行随访，了解患者生存及肿瘤复发、转移情况。随访时间截至年6月。

1.6　统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，偏态分布的计量资料以平均数(范围)表示。

2结果

(1)手术情况：37例患者均成功完成尾内侧入路单向环路式腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，无中转开腹，无围术期死亡患者。37例患者手术时间为(±50)min，术中出血量为50mL(20～mL)。(2)术后恢复情况：37例患者术后肛门首次排气时间为(3.5±1.0)d，术后拔除引流管时间为(4.3±1.1)d。术后2例患者出现伤口液化，经对症处理后好转，其余患者未发生并发症。术后平均住院时间为10d(6～21d)。(3)术后病理学检查情况：37例患者淋巴结清扫数目为(22±8)枚，其中阳性淋巴结数目为0枚(0～6枚)，中央淋巴结清扫数目为(6±5)枚。标本长度为(32±9)cm，切缘均为阴性。术后肿瘤病理学分期(依据美国癌症联合会第7版结直肠癌分期标准)：pT1期0例，pT2期1例，pT3期33例，pT4a期3例；pN0期23例，pN1期12例，pN2期2例。病理学类型：黏液腺癌3例，高分化腺癌7例，中分化腺癌23例，低分化腺癌4例。(4)随访情况：37例患者均获得术后随访，随访时间为3～17个月，中位随访时间为11个月。随访期间，1例患者出现吻合口复发，4例患者远处转移，其余32例患者均无瘤生存。

3讨论

右半结肠癌根治术需完整切除右半结肠系膜和相应大网膜，高位结扎血管，清扫供血血管根部淋巴结[11,12,13]。在游离整个右半结肠过程中，需分离、结扎的血管较多，手术区域涉及十二指肠、胰腺等重要脏器，对手术操作技术要求高。为减少围术期并发症，避免肿瘤复发，最大限度发挥手术作用，熟悉外科解剖、选择符合无瘤原则的合理手术入路及精确手术操作平面非常重要。本研究中，笔者团队经长期临床实践，总结出一种简捷、有效的手术方法：即先经尾内侧入路从拟切除回肠处切开回肠系膜，进入Toldt筋膜间隙，由外而内，自下而上，采用层面式游离方法处理血管根部并清扫根部淋巴结；然后从拟切除结肠处切开胃结肠韧带，游离相应大网膜；最后切开肠管与后腹膜粘连处，并与内侧游离层面相通，从而逆时针环路切除病变肠管。该方法利于进入手术正确平面，环节相对简单，利于腹腔镜手术初学者掌握，适合开展推广。

3.1　手术入路

肠系膜上静脉是右半结肠癌根治术中的主要解剖标志。手术初始寻找结肠系膜血管时，笔者选择从回肠末段系膜切开，沿回结肠血管走形追踪到其汇入肠系膜上血管的根部，清扫根部淋巴结，并结扎、离断回结肠血管。选择由此处入路的原因：(1)右半结肠系膜血管变异较多，而回结肠血管相对恒定，由此入路可轻松辨认回结肠血管走形，并追踪、确认肠系膜上静脉，减少肠系膜上静脉误伤[14]。(2)切开回肠系膜后即可看到回盲部，沿回盲部切开后非常快捷进入结肠系膜后方与肾前筋膜前方的Toldt筋膜层面，从而进入正确的外科解剖平面，不仅速度快、出血少，也减少了腹膜后重要脏器损伤风险。结扎、离断回结肠血管后，可继续沿肠系膜上静脉向头侧分离右侧结肠系膜血管。有研究结果表明：内侧入路清扫淋巴结数目多于外侧入路(24枚比19枚，P0.05)[15]。本研究中手术时间、术中出血量、淋巴结清扫结果均体现了该优势，且术中无肠系膜上静脉、十二指肠损伤等严重并发症发生。

3.2　单向环路的优势

结肠癌根治术强调将包绕肿瘤、血管及淋巴结的脏层筋膜完整剥离、切除，术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离过程中破损，减少肿瘤播散的机会。对于进展期结肠癌，清扫中央淋巴结时需将血管鞘连同周围淋巴、结缔组织一并清扫；在扩大右半结肠癌根治术中，还需清扫幽门下淋巴结和处理胃网膜右血管[16]。本研究中，笔者采用尾内侧入路单向环路式手术方式，在解剖结肠系膜血管、清扫外科干后，即从胃结肠韧带处开始，依次切开胃结肠韧带、肝结肠韧带、升结肠外侧腹膜反折等外周固定结构，与回肠末段系膜切开处会合，将整个右半结肠完整游离。手术思路清晰，操作步骤连续性好，主刀医师及助手均无需变更站位，避免了因术中反复翻动肠管和系膜，造成上下解剖层次不同，而不能达到全系膜切除要求，并最大限度保留了结肠系膜完整性。

综上，尾内侧入路单向环路式腹腔镜辅助右半结肠癌根治术具有如下优点：(1)有利于进入正确的外科解剖层面，保证脏层筋膜完整锐性游离。(2)有利于确认肠系膜上静脉，行中央血管高位结扎和系膜根部淋巴结清扫。(3)可避免术中反复翻动肠管和系膜，接触肿瘤的可能性低，有效减少系膜破损和肿瘤种植转移几率。(4)手术思路清晰，手术时间短，术中出血量少，术后并发症发生率低，患者恢复较快。本研究结果初步证实该手术方式安全、可行，具有一定推广价值。

参考文献（略）

（收稿日期：-07-21）

（本文编辑：王雪梅）

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