胃肠超声疑难病例17直肠间质瘤

⊙作者/贾志莺崇乐

⊙单位/中国医药教育协会胃肠超声学组

新疆医院超声科

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患者经常规超声和超声造影后，所见盆腔底部实性肿物初步考虑直肠间质瘤，腹膜后来源肿瘤不排除。腹部CT检查也考虑直肠左后方肿块为间质瘤。

随后经超声引导下穿刺活检，病理及免疫组化检查证实为直肠间质瘤。

病例讨论

直肠间质瘤是指起源于直肠间叶组织的独立肿瘤，占胃肠道间质瘤的5%，肿瘤大小不等，直径0.8～20cm，可单发或多发，整个直肠及肛管均可发生，但多发生于中下段。

直肠间质瘤凸向直肠腔，可引起大便习惯和形状改变（如便频、便秘），累及黏膜时可出现便血，压迫尿道时可出现排尿困难等症状，严重者出现肠梗阻的表现，侵犯周围组织时会引起疼痛。

超声作为常规的影像学检查手段，可显示肿瘤的大小、边界和方向，以及邻近组织和器官是否受压迫及侵犯，有益于术前对肿瘤的局部侵犯情况进行评估，以制定治疗方案。

良性直肠间质瘤的超声表现如下：

①非均质性异常回声，肿块多单发，直径﹤5cm，圆形、类圆形，包膜完整；②内部低回声欠均，肿块内中心或一侧出现低至无回声的液化区，肿瘤与正常肠壁回声分界清楚。

恶性直肠间质瘤的超声表现如下：

①直径＞5cm，大者可达20cm，巨大病灶可呈哑铃形或分叶状，边界尚清晰，肿块实质呈不均质性低回声，散在细小点状、斑块状或小灶型无回声，包膜局部不完整，呈膨胀性或浸润性生长。

②肿块内部血供丰富，血供由肠壁进入肿瘤内部或边缘，粗细不等，动脉流速高，RI0.6～0.8，多同时显示伴静脉血流。

③远处转移时，可发现网膜、肠系膜、腹膜附近有近圆形低回声结节，或肝内转移病灶为恶性间质瘤的特征。

鉴别诊断

直肠其他间叶组织肿瘤，包括平滑肌（肉）瘤、神经源性肿瘤、脂肪（肉）瘤等，这些肿瘤影像学表现相似，很难通过影像学的手段鉴别诊断，需病理及免疫组化确诊。

直肠癌：肿块主要发生于黏膜，向腔内生长，或沿黏膜及黏膜下浸润生长，常伴有盆腔淋巴结转移，肿瘤标志物可升高。

直肠淋巴瘤：病变范围广，液化坏死较少，强化相对均匀，常有多区淋巴结肿大。

直肠结核等包裹性的炎性病变：常以腹痛发热就诊，肠壁常薄厚不均，甚至有壁上结节突出，鉴别不难。

总结

本病例临床初步考虑直肠癌，但常规超声检查发现肿块边界较清，圆形，外生性生长，对周围脏器以压迫及推移为主，肿块密度不均，有坏死，血供丰富，超声造影表现为不均匀性增强，肿块中央坏死区持续性无增强，可见丰富粗大的滋养血管，周围淋巴结无转移，且患者肿瘤标志物阴性，无发热体征。

因此，超声检查初步考虑间质瘤。再结合腹部CT检查进一步提示直肠间质瘤可能性大，最后经超声引导下的多点穿刺活检确诊为直肠间质瘤，排除了其他诊断，为临床医生的诊断及临床治疗提供了指导作用。

由于患者目前仍未行外科手术治疗，遗憾未能提供大体标本图片资料。